伤寒论讲义丨太阳病变证——上热下寒证

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太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

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伤寒论讲义丨太阳病变证——上热下寒证
太阳病变证——上热下寒证

讲师/肖相如


太阳病变证治则(16 上)原文

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。


【词解】

①仍不解者:指病邪不解,病证仍然不愈。

②坏病:即变证。在此指因误治而致病证发生变化,以病情恶化而得名。

③不中:不可。

④观:在此作诊察解,泛指四诊,不只是望诊。

⑤知犯何逆:知,知道、明确。犯,触犯,侵犯。逆,违背,不顺,在此指误治造成了变证。知犯何逆,指辨明发生了什么样的变证。

【讲解】

本条文指出了太阳病误治发生变证的处理原则。

太阳病,当汗,但汗不得法,病不除,医者不查其原因,误用涌吐、攻下、温针等方法治疗,不仅原来的病证没有好,反致病情发生了新的变化,仲景名之为“坏病”。坏病,即变证,其发生是在患太阳病已有数日,已用过发汗之法,或曾用涌吐、攻下、温针等方法治疗,其起因多是由于误治,故又多称为误治变证,也有不由误治而起的,变证具有以下特点:一是原始证候已发生了变化,不复存在;二是不属于传经之变,难以用六经证候称其名;三是其证候较复杂,变化多端。由于变证其原始证候(太阳表证)发生了变化,故桂枝汤一类的辛温解表方剂,不能再使用了。这时应该全面诊察病人的临床表现,辨明因何种原因引起了什么样的严重病证,然后按证立法选方,即进行辨证论治。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,不仅是变证的治则,而且对所有病证的治疗都具有普遍的指导意义,实为“辨证论治”之渊薮。

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上热下寒证-黄连汤证(173)原文

伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(173)


【黄连汤】黄连三两甘草三两(炙) 干姜三两桂枝三两(去皮) 人参二两半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘) 

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服。昼三夜二。

【讲解】

本条文论述上热下寒,,腹痛欲呕吐的证治。

本文所说“胸中”与“胃中”乃是指上下部位而言。所谓“胸中有热”即指邪热偏于上,包括胃脘,上至胸膈。“胃中有邪气”,即指腹中有寒气,部位偏于下,包括脾、下至于肠。今热邪在上,胃气不降,上逆而作呕吐;寒邪在腹,脾气受伤,寒凝气滞,故腹中疼痛。病机为上热下寒,升降不畅,治宜黄连汤,清上温下,和胃降逆。方中黄连清上热;干姜温下寒;桂枝散寒,交通上下阳气;人参、大枣、甘草益气安中。黄连汤证为寒热并见之证,但其寒热分居上下(热在上而寒在下),病邪在胸在腹,而与心下无关,故不见心下痞证,而见腹痛欲呕,治疗当清上温下,交通阴阳;泻心汤证的寒热并见是寒热错杂于中,病邪在心下,可见呕、利、痞之证,治疗当辛开苦降,分消寒热。


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