1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......

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2019 年 1 月 11 日。
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攀枝花市卫生和计划生育委员会发出一纸通报,对攀枝花宏实医院医疗事故进行了结果公布。


调查报告指出 2018 年 6 月 6 日,死者袁平秀在攀枝花宏实医院行「剖宫取胎术」后,遗留在肠道内三块纱布最终引发患者感染性休克、导致死亡。


这一病例构成一级甲等医疗事故,攀枝花宏实医院承担主要责任,吊销《医疗机构执业许可证》。


通报一出,瞬时引起一片哗然。


1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......

图片来源:攀枝花卫计委




体内的纱布


手术过程中,有可能存在手术纱布遗留吗?


有的,而且案例还不少。


在临床上,这种病例被称为纱布瘤(Gossypiboma),是指手术中不慎将棉制异物遗留在病人体内,并由强烈的炎症异物反应所包绕形成的肿物。


JAMA Surgery 杂志曾经做过总结,平均每 1000 到 1500 例腹部手术,就会出现 1 例这样的案例。


术中遗留异物的风险增加因素包括紧急手术、术式类型的改变和高 BMI 病人。纱布瘤最常见的部位是腹腔(56%)、盆腔(18%)和胸腔(11%)。


在这次攀枝花的案例中,出现了手术类型的改变及手术出血,这可能增加了手术纱布遗留的几率。


从责任划分的角度来说,手术器械护士、巡回护士及主刀医生均对手术纱布的遗留负有责任,调查报告中表明,是由于更换手术包过程中出现这一问题。


他们也因此付出代价。


攀枝花卫计委是这样处理的:手术器械护士、巡回护士及主刀医生的《护士执业证书》及《医生执业证书》被吊销




纱布如何进入肠管


这次事件中最匪夷所思的,是这三块手术纱布是在肠道中发现。不仅一般民众无法理解,很多医生也很难想象这一路径如何实现。


但事实上有相当多的纱布瘤病例报道,我们仅以两例类似病例进行说明。


第一例就来自中国。


1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......

图片来源:中华普外外科杂志


纱布遗留在腹腔多形成包裹性肿块,发生肠梗阻少见,纱布进入肠道更罕见。 


本例阑尾手术纱布遗留在腹腔,纱布周围形成包裹性脓腔,有一侧脓壁为小肠壁,另一侧为膀胱壁,粘连固定,脓腔增大,肠壁变薄、局部缺血、坏死、穿孔形成内瘘。


脓腔内的脓液进人小肠,纱布随着脓腔压力降低,脓腔变小,部分纱布进入肠道内,随肠蠕动纱布进人肠道,肠道内纱布在肠蠕动作用下形成团块而发生肠梗阻。


另一例病例来自尼日利亚。


1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......图片来源:BMJ Case report


一名 41 岁女性,半年前行异位妊娠 + 子宫肌瘤手术治疗。术后出现严重的腹痛呕吐症状,呈典型肠梗阻表现。


再次手术探查,可见一块纱布已经透入回肠。


1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......

黄色为穿透回肠纱布

图片来源:BMJ Case report


以上两例病例报道中的病人,梗阻情况较轻,肠液无外漏,破溃的肠管没有发生肠内容物流人腹腔而发生肠痰腹膜炎症状。


因此两例患者再次手术均成功。


但是在攀枝花的这位病人,一直未找到合适病因,病情逐渐加重。


在术后 4 个月 146 天,患者腹痛腹胀症状持续加重,多次就诊于当地各级医院,但始终未能发现问题——直到最终死亡。


死亡诊断:


  • 肠梗阻、肠破裂导致的急性化脓性腹膜炎;

  • 急性腹腔炎、急性盆腔炎;

  • 感染性休克。




被忽视的其他问题


患者死亡,一级甲等医疗事故。吊销医院《医疗机构执业许可证》及医生护士的《护士执业证书》及《医生执业证书》。


这已经是严重的不能再严重的处理结果,但任何处理结果都不能挽回患者的一条性命。


同时这一病例还暴露出更多其他问题:


「剖宫取胎术」根本没有手术指征。参与手术讨论的另一名医生暂停执业行为 6 个月;


止血困难的情况下,腹腔宫腔填塞纱布是临床常见方法,纱布一般会在病情稳定之后取出。但手术结束,台上的医护没有一人彻底清点纱布。


术后患者症状进行性加重,就诊多家医院也未能进行及时处理,未能发现纱布存在。后续诊疗医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施,承担轻微责任。

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