盐酸纳布啡用于剖宫产术后自控静脉镇痛的效果评价(方法和讨论)

盐酸纳布啡用于剖宫产术后自控静脉镇痛的效果评价(方法和讨论) [转载出处:www.666j.com]

剖宫产手术会给产妇的机体带来重大创伤,手术后因剧烈疼痛而引起交感神经兴奋,产妇的焦虑、抑郁等负面情绪导致机体免疫力下降,严重影响了患者术后的康复速度和质量。剖宫产术后的疼痛主要来自腹部的切口痛和宫缩痛,切口痛主要表现为腹部的持续性躯体痛,宫缩痛则表现为间断性绞痛,与子宫收缩有关,属典型的内脏性疼痛,常见于多胎及经产妇,疼痛在术后48 h内最为剧烈,易引起神经内分泌的应激反应[12],术后应用子宫收缩性药物或哺乳也会使疼痛加重。 [本文来自:www.666j.com]


盐酸纳布啡用于剖宫产术后自控静脉镇痛的效果评价(方法和讨论)


目前,临床使用的大部分是阿片类镇痛药芬太尼、舒芬太尼等属于μ受体激动剂,用于患者术后自控静脉镇痛,对刀口痛可以起到较好的镇痛效果,而对内脏痛的疗效不佳[3],盲目的加大阿片类镇痛药物的剂量,易产生呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、口干、头晕、尿潴留等不良反应[4]盐酸纳布啡是一种新型的阿片受体激动拮抗剂,可激动κ受体,对内脏痛起到较好的镇痛作用,镇痛效价与吗啡相似,兼有一定的镇静作用,呼吸抑制轻微,并有封顶效应[56]。因此,本研究拟评价盐酸纳布啡用于剖宫产术后PCIA对宫缩痛的镇痛效果,为临床提供参考。


方法


麻醉方法

两组患者均采用腰硬联合麻醉,术前禁食6 h以上,麻醉前30 min 肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,,入室后常规监测血压、心率、和血脉搏氧饱和度(BP、HR、和SpO2),开放外周静脉通路,输注复方乳酸钠林格氏液。麻醉经L2-3穿刺成功后,向蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1 mL与10%葡萄糖1 mL的混合液,同时经硬膜外腔向头向置管3~5 cm,仰卧位后调节痛觉阻滞平面达T6水平。若阻滞平面偏低不能满足手术需要则经硬膜外导管单次追加2%利多卡因5 mL。术中血压降低超过麻醉前水平30%时,静脉注射麻黄碱10 mg,HR低于60次/min时静脉注射阿托品0.3 mg。


术后镇痛

术毕即刻连接静脉自控镇痛泵,..物配方:观察组为盐酸纳布啡80 mg+生理盐水100 mL,对照组为舒芬太尼100 μg+生理盐水100 mL,两组患者均于手术结束前10 min 静脉滴入首次负荷剂量3 mL,设定背景输注速率为2 mL/h,若患者疼痛,可自控追加镇痛药液,追加剂量0.5 mL/次,锁定时间15 min,持续镇痛48 h。对于镇痛不足者,使用氟比洛芬酯50 mg 单次静脉注射,对于呕吐严重的患者,静脉注射托烷司琼2 mg,并记录。呼吸频率(RR)<10次/min不能唤醒者停用PCIA,必要时给予纳洛酮进行拮抗。

讨论


术后宫缩痛的主要原因是由于胎儿剖出后,子宫平滑肌复旧性收缩和缩宫素等大量子宫收缩剂的使用,引起子宫体强烈收缩而导致局部组织缺血缺氧,同时子宫肌肉内的神经末梢受压产生疼痛。宫缩痛的性质一部分为牵拉样持续性疼痛,一部分为阵缩性疼痛,属典型的内脏痛。产妇常因疼痛而出现全身紧张、出汗、面色苍白、恶心呕吐等自主神经活动异常的症状,甚至出现焦虑、恐惧心理,严重影响了术后的睡眠质量和康复速度。


盐酸纳布啡是一种阿片受体激动拮抗剂,选择性的激动κ受体,对μ受体有弱的拮抗作用。κ受体具有止痛、镇静作用,在脊髓内的分布浓度较高,与内脏痛的发生密切相关。纳布啡用于术后自控静脉镇痛的效果确切,且纳布啡等κ受体激动剂对女性的镇痛作用明显强于男性,其机制尚未明确。


本研究结果显示,两组患者术后1 h宫缩痛VAS评分比较,无显著差异(P>0.05),随着麻醉阻滞平面逐渐消退,PCIA逐渐起到主要作用,与对照组比较,观察组术后6~48 h 宫缩痛VAS评分降低(P<0.05),证实盐酸纳布啡对减轻剖宫产术后宫缩痛有显著的镇痛作用,且效果优于舒芬太尼。从不同时段VAS评分和PCIA 的分析中可以发现,剖宫产术后6~24 h为患者镇痛需求的高峰期,本研究中两组患者术后切口痛VAS评分几乎全部小于3分,可以认为纳布啡和舒芬太尼对术后切口痛都能起到良好的镇痛作用。


本研究结果显示,观察组术后Ramsay 镇静评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),表明纳布啡的适宜镇静率较高,镇静与镇痛协同作用,增加了镇痛效果,使患者在主观上得到更好地治疗,有助于缓解患者术后紧张情绪,提高睡眠质量。


由于中枢系统以外也会有阿片受体存在,因此阿片类药物镇痛会引起胃肠蠕动减弱、尿潴留、瘙痒等不良反应,但呐布啡对σ受体激动效应很弱,很少产生不适感,也不引起血压

升高、心率加快。本研究结果显示,与对照组比较,观察组的补救镇痛率、恶心呕吐、头晕头痛的发生率均稍低(P>0.05),而舒芬太尼组则出现更多的恶心呕吐现象,也有更多的患者补加了止痛药,提示盐酸纳布啡用于剖宫产术后镇痛效果更好,不良反应少。本研究因条件、时间所限,未能对术后子宫复旧情况进行观察,纳布啡在减轻宫缩痛的同时对子宫复旧有无影响,尚有待进一步研究。


综上所述,盐酸纳布啡用于剖宫产术后PCIA对宫缩痛的镇痛效果良好,不良反应少。


参考文献

[1] 肖乾玉.产后宫缩痛预防及护理探析[J].求医问药,2012,10(2):424.

[2] 全晓艳.中医针灸与中药联合应用在治疗突发性耳鸣耳聋中的疗效观察[J].健康必读旬刊,2012(11):412,424.

[3] 王天龙.ERAS 理念下围术期镇痛理念变革与临床实践[J].北京医学,2015,37(8):725-726.

[4]PCHELINTSEV MV,GORBACHEVA EN,ZVATAU EE.Simple methodology of assessment of analgesics' addictive potential in mice[J].Pharmacol Biochem Behav,1991,39(4):873-876.

[5] DE SOUZA EB,SCHMIDT WK,KUHAR MJ.Nalbuphine: an autoradiographic opioid receptor binding profile in the central nervous system of an agonist/antagonist analgesic[J].J Pharmacol Exp Ther,1988,244(1):

391-402.

[6] 蔡立婧,张俊,彭文兴,等.纳布啡注射液在健康受试者中的药代动力学研究[J].中国药学杂志,2011,46(20):1597-1600.

来源:临床医学2017年8月

作者:范克城,宋连刚

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