何奔、江立生:房颤合并冠心病患者抗凝需要考虑左心耳封堵吗?

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房颤合并冠心病患者的治疗过程中,如何在抗凝和抗血小板中找到平衡,既能预防心血管事件及卒中发生,又能避免出血事件的发生?心耳封堵术作为一种新的治疗策略是否能解决房颤合并冠心病患者术后抗凝和抗栓问题?在第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会上,来自上海交通大学附属胸科医院的何奔教授(上海交通大学附属胸科医院江立生教授代讲),围绕双联和三联抗血小板治疗的指南策略以及左心耳封堵的有效性和安全性进行了全面的解读。

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何奔、江立生:房颤合并冠心病患者抗凝需要考虑左心耳封堵吗?

房颤合并冠心病的现状

目前,中国房颤患者超过1000万,其中部分患者合并有冠心病,据统计分析,房颤合并冠心病的患者人群占40%。中国房颤注册研究显示,20家医院纳入1,974例房颤患者,根据是否合并冠心病,进行分层观察,,结果发现,房颤合并冠心病患者的死亡率和卒中风险明显高于普通房颤患者。

房颤合并冠心病患者的抗凝策略

如何选择房颤合并冠心病患者的抗凝策略?房颤患者的静脉血栓需抗凝治疗,冠心病患者的动脉血栓需双联抗血小板治疗,因此对房颤合并冠心病的患者,可采用抗凝联合抗血小板治疗。房颤合并冠心病患者药物治疗效果综合分析显示,单用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板或三联抗血小板治疗,都会增加卒中风险,而华法林与氯吡格雷联合治疗,会相对降低卒中风险。

2016年ESC指南对房颤并发ACS后需抗凝治疗的患者进行了相关推荐:(1)出血风险低的患者进行6个月三联治疗,随后进行6个月抗凝+阿司匹林或氯吡格雷的双联治疗,最后终生单药抗凝治疗;(2)出血风险高的患者,先进行1个月的三联治疗,随后进行11个月抗凝+阿司匹林或氯吡格雷的双联治疗,最后终生单药抗凝治疗。

PIONEER研究显示,采用新型口服抗凝药联合抗血小板治疗,与传统三联治疗相比,虽降低了出血事件的发生,但仍有16.8~18%的出血事件发生率。2017年RE-DUAL PCITM试验显示,主要终点定义为首次发生ISTH定义大出血事件或相关非大出血事件的时间,平均随访14个月,结果发现,利用新型抗凝药物达比加群联合抗血小板药物,与应用华法林的三联治疗相比,其出血事件发生率比应用华法林的三联治疗有所降低,但仍有20%左右的出血问题。使用阿司匹林联合新型口服抗凝药,其出血风险增高79%;使用双抗联合新型口服抗凝药,其出血风险增高134%。

2018年ESC指南更新了相关要点,对行PCI且有抗凝指征的房颤患者做出如下推荐:(1)出血风险低的患者,先进行1个月三联治疗,随后进行抗凝+抗血小板治疗11个月,最后终生单药抗凝治疗;(2)出血风险高的患者,先进行1个月三联治疗,随后进行抗凝+抗血小板治疗6个月,最后终生单药抗凝治疗;(3)出血风险特别高的患者,先进行抗凝+抗血小板治疗12个月,最后终生单药抗凝治疗。其中指南也提出:(1)应缩短三联治疗时间;(2)抗凝药物优先选择新型口服抗凝药:(3)抗血小板药物优先选择氯吡格雷;(4)应使用低剂量的阿司匹林。

左心耳封堵术的有效性

经皮冠脉介入治疗(PCI)联合左心耳封堵术(LAAC),为解决房颤合并冠心病患者术后抗凝和抗栓问题带来了曙光。诸多研究均已证实,房颤患者心脏血栓的90%位于左心耳。自2002年推出左心耳封堵技术以来,分别进行了Pilot研究、Protect AF研究、ASAP研究、EWOLUTIAON注册研究等。其中Protect AF研究显示,左心耳封堵术在降低主要终点事件、心血管死亡、全因死亡方面均达到优效标准,在全因卒中方面与华法林相比并无差别,充分证明了左心耳封堵术的长期有效性。

Protect AF与PREVAIL研究的5年随访结果显示,左心耳封堵在卒中、系统性血栓事件、心血管死亡的事件发生率等方面与华法林相当,在出血性卒中、致残性卒中、心血管死亡、不明原因死亡的事件发生率方面,左心耳封堵优于华法林。

Ewolution研究的两年随访结果可归纳为以下几点:(1)根据CHADS2评分预估的风险与阿司匹林预估的风险相比,左心耳封堵可显著降低卒中/TIA/血栓事件的发生率;(2)CHA2DS2-VASc评分≥3分及<3分的患者发生卒中、TIA、出血性卒中、大出血等事件的风险都显著降低;(3)大出血事件中,左心耳封堵与VKA相比,减少了46%的大出血事件发生率;(4)在高危人群中包括既往卒中、既往脑出血、既往大出血患者,出血事件都显著降低;(5)左心耳封堵预防脑卒中的效果与华法林相当,并显著减低了出血事件。相关研究显示,左心耳封堵对于脑卒中病史的患者,在一级预防和二级预防中都存在临床获益(Figure 1),尤其在有既往脑卒中病史患者的二级预防中获益更多(Figure 2)。

Figure 1


左心耳封堵可降低脑卒中发生率

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Figure 2


有脑卒中史的患者获益更大

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左心耳封堵术的安全性

左心耳封堵在经历了技术不成熟、逐渐成熟、经验积累、技术规范的进展过程后,其不良事件发生率逐渐降低。2016年EWOLUTION研究和POST-FDA研究显示,左心耳封堵的不良事件发生率均在临床预期范围之内。美国左心耳封堵术的临床试验显示,左心耳封堵在进入临床后的不良事件发生率在1%左右,与常规介入手术的并发症发生率相当。

ASAP研究显示,行左心耳封堵术后,再行双抗治疗,随访14个月和随访5年,结果发现相关不良事件发生率分别降低77%和75%。EWOLUTION研究关于左心耳封堵术后用药及1年随访结果显示,左心耳封堵术后有近60%的患者采用双抗治疗,且缺血、卒中事件发生率降低85%左右。

尽管目前相关指南未予推荐,但仍可应用左心耳封堵术作为新型抗凝方案,在左心耳封堵术后仍需进行双抗治疗或短期抗凝治疗,如NOAC+氯吡格雷/阿司匹林,或华法林+阿司匹林。具体方案需结合患者意愿、出血风险、卒中风险决定,由医师判定抗凝药物剂量,并进行45天TEE随访。

总 结

综上所述,左心耳封堵术的抗凝治疗有以下核心要点需要临床医师深入认识:(1)房颤合并冠心病的患者群体巨大,很多患者需要抗凝联合抗血小板治疗;(2)选择三联或二联抗凝或抗血小板治疗,出血风险明显增高;(3)左心耳封堵术后采用双抗血小板治疗安全有效,长期随访结果优于华法林;(4)单一抗凝或者抗血小板治疗无法解决此类患者的问题。左心耳封堵术是房颤合并冠脉疾病患者的抗凝新选择,尽管目前指南未予推荐,但未来相关研究的结果会陆续发布。




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