卒中肩痛原因分析与康复

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卒中肩痛概述



(1)卒中肩痛分辨率高达34%-84%,常于卒中后1周-1月发病,严重影响患者康复训练的进行,延长了患者的住院周期;


(2)肩是一个灵活性大、活动度大的关节,由7个关节组成结构精密而又复杂,但稳定性不足,因此容易发生损伤。


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肩关节的解剖和生物力学特性



从肩关节的解剖基础入手,详细介绍了肩关节的功能及生物力学特点。


(1)肩关节的骨性结构基础:肱骨头、肩胛骨。同时还有相关的解剖结构:肩峰、喙突、肱骨头大结节、股骨头小结节、肩胛冈等是肌肉、韧带附着点的重要标志。


(2)肩袖的构成其解剖特征:肩胛下肌、冈下肌、冈上肌、小圆肌四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩胛下肌起自肩胛下窝,止于肱骨小结节;冈上肌起自冈上窝,止于肱骨大结节上部;冈下肌:起自冈下窝,止于肱骨大结中部;小圆肌:起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧,止于肱骨大结节的下部。


(3)肩关节的韧带结构中,喙肩韧带起自肩峰前缘,向前下方走行,止于喙突后面,与肩峰、喙突共同构成喙肩弓。限制肩关节向前方移位。


(4)肩关节周围的滑囊结构包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘等,受到摩擦、撞击等慢性刺激或损伤而引起滑膜炎症,滑膜充血、水肿、渗出增加,使滑囊肿胀、张力增加而产生剧烈的疼痛,甚至可造成周围组织的粘连、滑囊内的粘连、纤维性的闭锁或者钙质的沉积。


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肩关节的稳定主要依赖两个方面:两对力偶,肩胛骨稳定性。


(1)冠状面力偶:三角肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌组成一对力偶,以平衡肩关节的外展与内收,把肱骨头包容在关节盂形成的槽中。


(2)水平面力偶:肩袖前方的肩胛下肌和后方的冈下肌围绕着肱骨头形成一对力偶,以平衡肩关节内外旋,肩胛下肌和冈下肌压缩可以把肱骨头包容在关节窝的中央。


(3)肩胛骨的稳定,上斜方肌上提肩胛骨,中斜方肌内收肩胛骨,下斜方肌下降肩胛骨。前锯肌肩胛骨紧贴胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌过度激活,中、下斜方肌和前锯肌控制能力变弱。


正常肩关节活动时当上肢外展时,肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比为2:1肌张力正常时,整个运动模式平稳有规律地进行,如果没有肩胛骨的旋转,上肢不能完成外展或举过头顶。


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脑卒中肩痛的类型


结合临床病例,讲解脑卒中肩痛的类型,包括:肩关节半脱位、撞击综合征、肩手综合征、关节囊炎、痉挛和挛缩、臂丛神经损伤等。


(1)肩关节半脱位


肩关节半脱位普遍发生于脑卒中后软瘫期患者坐起时,其本身并不引起疼痛,但极易引起损伤。可分为三类:下方脱位,表现为肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失,导致肩胛带下垂,尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用,致肩关节向下倾斜,从后面观察,肩胛骨靠近脊柱,肩胛下角内收明显,较健侧低,肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁,成为 “翼状”肩胛骨;前方半脱位,肱骨过分伸展和内旋,肱骨头相对关节盂偏向上前方,屈肘,旋前或旋后;上方半脱位,,神经系统损伤后,神经张力增高,颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨,而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提,关节盂、肩峰和锁骨被拉向上,离开肱骨头,瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。


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(2)肩撞击综合征


脑卒中后患侧肩胛骨肱骨运动规律丧失,肱骨外旋不充分,肱骨头在关节盂内下移不充分。患肢被动抬起,肩胛骨旋转有一个延迟过程,肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压,被挤压的结构出现疼痛。包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂等。


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(3)肩手综合征


肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良障碍或I型复杂性区域性疼痛综合征(CRPS),分为三个时期:


第I期:患者的手非常突然地水肿,且很快发生运动范围明显受限,水肿主要出现在手背,手的颜色呈橘红色或紫色,特别是当手处于下垂体位时手有微热及潮湿感,患侧肩关节及腕关节疼痛,关节活动范围受限,特别是前臂被动旋后受限明显,腕关节背屈受限更为显著。做被动,背屈时有明显疼痛感。常持续3-6月。若积极治疗,常常可改善症状,并控制其发展。未经治疗则有些很快转入第Ⅱ期。


第Ⅱ期:肩痛、运动障碍、手的水肿减轻,血管运动性变化,如皮肤的湿度增高和发红,几乎每位患者均有残存。患手的皮肤和肌肉明显萎缩、手指呈爪型。X线可见骨质疏松。治疗困难。


第Ⅲ期:水肿和疼痛完全消失,未经治疗,手的活动能力永久丧失,造成永久性后遗症,成为固定的特征性畸形手。


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(4)关节囊炎


关节囊炎,又称作冻结肩,一般由制动、滑膜炎、关节组织代谢性变化引起,表现为肩痛、外旋<20°,外展<60°。


(5)其他


痉挛引起的肩痛,痉挛程度增加后,软组织变短,短缩肌肉过度募集,牵张反射增强,恶性循环,关节软组织挛缩。

卒中后臂丛神经损伤亦可引起肩痛,可通过肌电图检查鉴别。


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卒中后肩痛治疗新方法




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总结



(1)卒中肩痛发生的主要原因


早期:肩关节半脱位,肩袖损伤,复杂性区域疼痛综合征第一型较常。

痉挛期:撞击综合征、关节囊炎、复杂性区域疼痛综合征第Ⅰ型较常见。


(2)偏瘫肩痛的系统管理措施


早期:健康宣教、体位摆放、肩关节保护与支持、正确的体位转移与护理、关节活动度的维持, Brunstrom技术对称性训练的早期应用,肩胛带PNF技术的早期应用,超声引导下肩部精准注射尤为重要。

痉挛期:牵伸技术、肉毒毒素注射技术、冲击波治疗技术可起到很好的治疗作用。在不同的阶段不同的时期,合理、正确、个性化选择康复治疗技术,对卒中肩痛的预防与发生及症状控制、功能的出现至关重要。

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