傅国胜:ACS患者围手术期抗栓治疗——抗凝还是抗血小板优选?

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STEMI患者在急诊围手术期形成血栓的原因有:残余血栓、血栓抽吸后破裂、斑块局部血管内膜暴露、药物支架植入后、金属异物所致接触性血栓、术中器械接触性血栓等,所以,围手术期抗栓治疗至关重要。在近期举行的学术会议上,浙江大学医学院附属邵逸夫医院的傅国胜教授围绕ACS患者围手术期的抗栓治疗进行了详细阐述。

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傅国胜:ACS患者围手术期抗栓治疗——抗凝还是抗血小板优选?

比伐芦定:最新证据回顾与启示

2013年公布的EUROMAX研究旨在验证拟行PCI手术的STEMI患者转运途中使用比伐芦定的疗效和安全性。结果显示,比伐芦定组并未显著降低死亡风险,且增加支架内血栓风险。2014年英国进行的HEAT-PPCI研究比较了普通肝素(UFH)和比伐芦定用于直接PCI患者的抗凝疗效和安全性。其结果表明,比伐芦定组MACE事件发生率高,同时增加支架血栓风险。2015年MATRIX将比伐芦定与UFH相比较,也得到了相似的结局。但是,2014年由韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究,比较在植入DES支架的AMI患者中单用UFH、UFH+GPI和单用比伐芦定抗凝的疗效和安全性。结果1年各组间MACCE发生率及支架内血栓发生率相近。为什么比伐芦定相关研究的结果会相差悬殊呢?(Table 1)

Table 1


比伐芦定最新临床研究比较

傅国胜:ACS患者围手术期抗栓治疗——抗凝还是抗血小板优选?




首先,比伐芦定用于PCI术中的抗凝效果和肝素一致。从以上研究结果的差异来看,肝素的抗凝作用可以覆盖至术后3~4小时,小剂量比伐芦定不能克服这一差异。第二,,对于任何一个药物而言,使用策略是关键。包括考虑适应证、给药途径、给药时机、剂量、方案等。第三,对于STEMI患者围手术期血栓事件的预防,合适的抗凝治疗至关重要。 

P2Y₁₂受体抑制剂:快速起效与临床需求的差距

对于P2Y₁₂受体抑制剂,仍然强调尽早、首剂负荷剂量。一项发布在JACC的研究表明,600 mg负荷剂量氯吡格雷在服药2小时后即达到300 mg服药5小时后的血小板抑制率。针对新型P2Y₁₂受体抑制剂——替格瑞洛与普拉格雷的RAPID研究显示,负荷剂量2小时后,替格瑞洛组和普拉格雷组有高残留血小板反应性的患者分别占60%和44%。通常,FMC至PCI时间>1.5~2小时,PCI平均手术时间1~2小时。那么,如何弥补快速起效与临床需求的差距呢?

关于新型P2Y₁₂受体抑制剂的抗血小板作用,理论上在PCI手术结束后,替格瑞洛仍未达到理想的血小板抑制水平。因此对于行PCI治疗的ACS患者而言,尽早启动规范的双联抗血小板治疗最主要的意义在于确保术后的有效血小板抑制。当前的策略如下:1. 尽早启动负荷剂量的双联抗血小板药物治疗;2. 氯吡格雷:600 mg,替格瑞洛:180 mg;3. 使用有效剂量肝素覆盖至抗血小板药物起效。

三联或四联抗栓:GPI的选择

On-TIME 2与BRAVE-3研究指出,ASA+氯吡格雷+替罗非班+UFH优于ASA+氯吡格雷+UFH;而在ASA+氯吡格雷+UFH基础上加用阿西单抗并未带来明显临床获益。

ACS血栓预防与治疗:策略完全不同

ACS发病机制的重要意义在于指导预防。对于血栓已经形成的STEMI与NSTEMI患者,由于病理机制不同,治疗策略也完全不同。NSTEMI患者的基本治疗策略是:在强化抗血小板治疗的基础上,给予抗凝治疗;STEMI治疗策略是:溶解/取出血栓(药物与机械)的基础上,预防新的血栓形成。其中,抗血小板治疗是基础,重点是预防术后新的血栓形成。而足量的抗凝治疗更加重要,一定需要覆盖至抗血小板药物充分起效。

2015中国STEMI指南:抗栓治疗推荐

基于CLARITY研究、COMMIT研究、SCAAR研究、PLATO研究、ATLANTIC研究、WOEST研究、奥地利登记研究等循证依据,《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》推荐要点有:对于静脉溶栓患者,氯吡格雷是唯一推荐的P2Y₁₂受体抑制剂;氯吡格雷用于直接PCI患者是A类推荐;替格瑞洛用于直接PCI患者是(I,B)类的推荐;对于合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者,氯吡格雷是唯一推荐的P2Y₁₂受体抑制剂。具体抗凝治疗推荐如Table 2,抗血小板治疗推荐如Table 3。

Table 2


2015中国STEMI指南:抗凝治疗推荐

傅国胜:ACS患者围手术期抗栓治疗——抗凝还是抗血小板优选?




Table 3


2015中国STEMI指南:抗血小板治疗推荐

傅国胜:ACS患者围手术期抗栓治疗——抗凝还是抗血小板优选?




小 结

一、ACS围手术期抗栓治疗中,足量的抗凝治疗尤其重要,必须覆盖至双联抗血小板治疗充分起效,静脉给药的快起效抗血小板治疗只是补充;二、即使已经有更加快速起效的强效抗血小板药物,仍然强调规范的早期给予负荷剂量P2Y₁₂受体抑制剂这一基本策略;三、对于ACS患者而言,预防和治疗是两个完全不同的概念。STEMI患者尽可能多的取出或溶解血栓是基本策略,而NSTEMI患者则是在强化双联抗血小板治疗基础上,给予抗凝治疗预防纤维蛋白形成。




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