张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读

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张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读 [好文分享:www.666j.com]

在终末期肝病(end-stage liver disease,ESLD)的发生和发展过程中,感染可以诱发或加重 ESLD 肝功能失代偿的发生,亦是 ESLD 发展过程中最易出现的并发症之一。终末期肝病合并感染是造成ESLD死亡的主要原因,因此其治疗管理极为重要。在中华医学会第九次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议上,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授针对终末期肝病合并感染诊治专家共识中的治疗管理进行了解读,精彩内容如下。

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张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读



抗菌药物的使用



➤β内酰胺类(青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类)、氨基糖苷类、部分喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小,宜优先选用;

➤ ESLD合并感染的患者有多种抗菌药物可以选择,其剂量选择如图1所示;

➤ 终末期肝病患者不需要调整剂量。


张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读

图1:抗菌药物的剂量选择


终末期肝病合并深部真菌感染:


➤ 棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用;

➤ 三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,,并密切监测肝功能;

➤ 两性霉素B类一般不考虑应用。


抗菌药物使用的原则:


➤ 社区获得性SBP,推荐第三代头孢菌素作为一线抗生素治疗方案(I;1);

➤ 耐药率高的地区可以考虑碳青霉烯类和哌拉西林/他唑巴坦(II-2;1);

➤ 治疗时间应至少5-7天(III;1)。



ESLD 合并腹腔感染



及早进行腹水培养:


➤ 革兰染色没有用处;

➤ 抗酸杆菌涂片阳性率很低,培养阳性率约50%;

➤ 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72%~90%,而普通消毒容器培养阳性率仅为40%;

➤ 要启动病原学诊断新技术。


关注念珠菌感染:


2016年,美国肝病研究学会年会(AASLD)公布的一项研究报告建议自发性真菌性腹膜炎(SFP)应抢先治疗。报告中有7名患有侵袭性真菌感染的患者(4名患有SFP,2名患有真菌性血症,1名患有播散性真菌感染),其中5名患者结合了真菌和细菌感染。而白念珠菌是最常见的SFP的病原体。


对此,研究者表示,虽然ESLD患者的侵袭性真菌感染率较低;然而,在患有这些感染的患者中,延迟诊断和治疗可能会导致较高的死亡率。因此,真菌感染不能忽略。


专家共识推荐意见:


ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。


表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

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对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。


经验性治疗需要区分社区获得性与院内获得性(图2):


张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读

图2


腹腔感染预防措施:


➤ 对于SBP抗感染有效的患者,推荐使用预防性诺氟沙星(400 mg /天,口服)(I;1);

➤ 尽管有一些证据,但目前仍不推荐利福昔明作为诺氟沙星用于二级预防SBP的替代方案(I;2)。

➤ 即使终末期肝病患者腹腔感染治疗有效,但其长期生存率仍处于较低水平,应考虑使用LT(II-2,1);

➤ 注意:PPI可以增加感染风险,严格限制,没有指征坚决不用(II-2,1)。



ESLD合并呼吸道感染



➤ 安排合理的病原学检查,评估耐药风险;

➤ 实施初始经验性抗感染治疗,须区分社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)。


专家共识推荐意见:


ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。


表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读



ESLD 合并胆系感染



➤ 早期进行规范的胆汁培养及药敏试验;

➤ 严重胆道感染时推荐使用碳青霉烯类或三代头孢菌素针对革兰阴性细菌为主。


专家共识推荐意见:


ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案(表 3)。


表 3 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案

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ESLD 合并泌尿道感染



专家共识推荐意见:


合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。


表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

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ESLD合并皮肤软组织感染



专家共识推荐意见:


ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案(表5)。


表5 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案

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ESLD合并胃肠道感染



专家共识推荐意见:


ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案(表6)。


表6 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案

张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读


张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读


终末期肝病合并感染很常见,而且预后差,应及早诊断。病原学诊断至关重要。在进行经验性治疗时,需要区分社区获得性与院内获得性。对于重症患者,需要做SEPSIS评分,决定是否采用广谱抗菌药物治疗。另外,真菌感染不能忽略,需重视抗真菌药物的选择与降阶梯治疗。


张文宏教授:终末期肝病合并感染防治共识解读

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