急性肺栓塞,你真的能从容应对吗?

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导语

仔细阅读指南和共识,熟练掌握急性栓塞诊治流程。


急性肺栓塞,你真的能从容应对吗?

急性肺栓塞是最常见的三大致死性心血管病之一,也是胸痛鉴别诊断的三大疾病之一。


虽然急性肺栓塞很常见,但患这种疾病的患者通常会收入呼吸科诊治,而心内科医师对于这种疾病诊治可能只有一些比较粗浅的概念,本文通过一个病例与大家共同复习一下急性肺栓塞的诊治方案。



病例介绍


患者中年男性,主因“间断喘憋2月”由急诊收入心内科。


患者入院前2月无明显诱因出现活动后喘憋伴心悸,自测心率约106 次/分,休息后约5分钟症状可缓解,未予药物治疗,无发热、咳嗽、咳痰、咯血,无出汗,无头痛、头晕、黑曚、晕厥,无胸闷、胸痛,至小诊所就诊查心电图“窦性心律,SⅠQⅢTⅢ,心率110 次/分”,D-Dimer 1.2 ug/ml,予抗血小板、调脂等治疗后症状稍缓解。


入院前6小时活动后再次出现上述症状,自觉症状较前加重,伴心悸、头晕、黑曚,休息约5分钟后症状好转,至我院急诊就诊。患者既往否认高血压、糖尿病、肿瘤等病史,否认久坐久站史,否认骨折史,否认吸烟、饮酒史。


入院查体:T36.6℃,R20 次/分,P98 次/分,Bp135/85 mmHg,神清,心率98次/分,心、肺(-),双下肢周径、皮温一致,查心电图同前,肌钙蛋白、BNP、D-Dimer 6.7 ug/ml未见异常,入院后查血气分析PO2 64 mmHg,动脉血氧饱和度92%,急查肺动脉CTA回报:双侧大面积肺动脉栓塞



1. 患者急性肺栓塞的病因


肺栓塞有多种病因,如肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞,结合患者病史和化验结果我们考虑为肺血栓栓塞。后者是最常见的急性肺栓塞病因,主要来自于下肢或骨盆深静脉。需要我们完善下肢静脉彩超进一步证实判断


2. 急性肺栓塞的临床表现


表1 急性肺栓塞的临床表现

急性肺栓塞,你真的能从容应对吗?注:临床上使用最多的器械检查就是以上红色字体的四种,能快速、准确得出诊断。该患者因急诊入院,考虑肺栓塞可能性大,急行肺动脉CTA。


3. 急性肺栓塞临床可能性评估


虽然很多三级医院具备快速诊断急性肺栓塞的技术(如多排螺旋CT等),但并不是所有可以患者都需要做这些检查,这就涉及到评估急性肺栓塞可能性。


表2  急性肺栓塞临床可能性评估的Wells评分标准

急性肺栓塞,,你真的能从容应对吗?注:临床可能性根据各项得分总和推算;三分类法(简化版不推荐三分类法)中总分0~1分为低度可能,2~6分为中度可能,≥7为高度可能;二分类法中,对于原始版评分标准而言0~4分为可能性小、≥5分为可能,对于简化版评分标准而言0~1分为可能性小、≥2分为可能;DVT为深静脉血栓形成。


该患者Wells评分:原始版三分类法4.5分(中度可能),简化版二分类法2分(可能)。


4. 急性肺栓塞诊断流程


对于急性肺栓塞诊断前需要进行危险分层:存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞,无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。该患者属于可疑非高危急性肺栓塞


急性肺栓塞,你真的能从容应对吗?

图1:可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程图


5. 治疗方案


既然已经通过诊断流程考虑为急性肺栓塞,下面就要到最关键的一步——治疗。


血栓治疗通常分为三种:溶栓、抗凝、抗血小板。外院予抗血小板治疗,这种方案对吗?在治疗之前要对急性肺栓塞患者进一步行危险分层(图3、表4),根据危险程度进行针对性治疗。


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PESI:肺栓塞严重指数,sPESI:简化版肺栓塞严重指数

图3 基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略


表3 肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本(sPESI)的评分标准

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注:原始版本评分中,总分≤65分为Ⅰ级,66~85分为Ⅱ级,86~105分为Ⅲ级,106~125分为Ⅳ级,>125分为Ⅴ级;危险度分层:原始版本评分Ⅰ~Ⅱ级或简化版本评分0分为低危,原始版本评分Ⅲ~Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危,原始版本评分Ⅴ级为高危;简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分。


该患者PESI分数82分,简化版本分数1分,为Ⅱ级(低危),因此,患者应住院抗凝治疗(表5),而不应该进行溶栓或抗血小板治疗。


表4 急性肺栓塞抗凝方案

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急性肺栓塞诊治过程比较复杂,因平时心内科医师遇到此类疾病机会相对少,需要我们仔细阅读指南和共识,熟练掌握急性肺栓塞诊治流程。


参考文献:

1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015). 中华心血管病杂志, 2016, 44(3):197-211.

2.KonstantinidesSV.2014.ESC.Guidelines on the diagnosis and  management of acute pulmonary embolism.Eur HeartJ,2014,35(45):3145–3146.


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