糖尿病低血糖三连问：是什么？为什么？怎么办？

糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意。

《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》建议为糖尿病患者制定个体化的治疗方案以达到控制血糖疗效的最大化和低血糖风险的最小化，临床医生应注意引起低血糖发生的诱因，掌握低血糖的预防和治疗措施。

低血糖的诊断标准对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。

根据血糖水平，将低血糖分为：

(1) 血糖警惕值：血糖≤3.9 mmol/L，需要服用速效碳水化合物和调整降糖方案剂量；

(2) 临床显著低血糖：血糖<3.0 mmol/L，提示有严重的、临床上有重要意义的低血糖；

(3) 严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有严重认知功能障碍且需要其他措施帮助恢复的低血糖。

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。

但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs）单独使用时一般不会导致低血糖。应用DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂的低血糖风险较小。

患者饮食不当，如未按时进食，或进食过少也可使低血糖的风险升高。运动过量，如运动强度过大或时间过长，也可导致低血糖的发生。酒精的摄入，尤其是空腹酒精能直接导致低血糖。

糖尿病低血糖的预防对策：

(1) 胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量；

(2) 糖尿病患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备；

(3) 糖尿病患者运动前应增加额外的碳水化合物摄入；

(4) 糖尿病患者应避免酗酒和空腹饮酒；
(5) 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。

当糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L时，即需要补充葡萄糖或含糖食物。

如发生严重的低血糖或反复发生低血糖，应调整糖尿病的诊治方案，适当调整血糖控制目标，病根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图1）。使用胰岛素治疗的糖尿病患者出现低血糖时，应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量。

▲图1 低血糖诊治流程

低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素，严重低血糖发作会给患者带来巨大危害。预防和及时治疗低血糖可以帮助患者达到最适血糖水平，延缓并减少并发症的发生。

参考文献：中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中国实用内科杂志, 2018, v.38(04):34-86.

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