当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

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当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗? [原创文章:www.666j.com]

2018年,欧洲心脏病学会(ESC)制定的《自发性冠状动脉夹层的立场声明》发表,引起了业界对自发性冠脉夹层的重视和关注。对于医源性冠脉夹层病例,我见得不少了,但对于自发性冠脉夹层却没有见过鲜活的病例。读过立场声明和相关的文章之后,我一直在思索一件事:如果一个冠脉夹层的患者接受了溶栓治疗,后果将会如何 [本文来自:www.666j.com]


作者:刘严

单位:清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


自发性冠脉夹层到底是什么?


自发性冠状动脉夹层(Spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是由于冠状动脉壁自发性撕裂,导致血液从内腔进入动脉壁引起的,与创伤和医疗操作无关。虽然对于SCAD的研究还不完全,但有些要点可以了解一下:


➤对于不明原因心源性猝死的患者,应在鉴别诊断时考虑到SCAD的可能;

➤SCAD涉及人群广泛,但患者多为青年、中年女性,存在较强的女性偏向以及与妊娠的相关性;

➤95%以上的SCAD表现为胸痛,是青中年女性ACS、妊娠期或分娩后患者心肌梗死的一种常见原因;

➤SCAD常与外周动脉病变(包括纤维肌发育不良)存在相关性,但是一种强遗传性疾病;

➤在表现为ACS的低危患者的鉴别诊断中应该考虑SCAD;

➤冠状动脉造影是诊断SCAD的主要手段,当诊断不确定时可以考虑OCT;

➤SCAD患者在冠脉血运重建时出现并发症和不良结局的风险更高;

➤大多数SCAD通过保守治疗可以完全康复,无持续缺血或梗死时,应考虑保守治疗;

➤需要血运重建时最佳的PCI策略是什么?最佳的治疗策略是什么?尚在探讨中。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图1 SCAD的冠脉造影影像


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图2 SCAD的光学相干断层成像(OCT)影像


至于SCAD的明确病因尚不完全清楚,有学者提出,由于SCAD是中青年女性急性冠脉综合征、妊娠期或分娩后心梗的常见原因,因此可能与雌激素有关。


与SCAD相关的疾病和因素包括:肌纤维发育不良(最多见)、妊娠、多胎分娩(≥4)、遗传性动脉病和结缔组织病(如马凡氏综合征、多囊肾病等)、外源性激素(如口服避孕药、糖皮质激素、绝经后激素代替治疗等)、全身性炎症疾病(如系统性红斑狼疮、克罗恩病、结节性多动脉炎等)、偏头痛、冠脉痉挛等。诱发因素包括剧烈运动、呕吐、咳嗽、举重物、情绪激动、吸食毒品等。


病例回顾


先上个SCAD病例,增加一下感性认识。


患者女性,40岁,因胸痛3小时到乡医院就诊。自述胸痛剧烈,活动后加重,休息后缓解。既往健康,无任何心血管危险因素。患者入院时生命体征平稳,初始心电图提示II、aVF、V5和V6导联ST段升高(图3),肌钙蛋白I高达11.3 ng/ml(正常0.0~0.04 ng/ml)。于是,医生给予了阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和肝素滴注(这是个国外的病例),随后将患者转入了能够进行PCI的上级医院。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图3 胸痛患者在乡医院就诊的基线心电图


在到达医院时,患者仍诉胸痛,遂接受了急诊冠脉造影(图4),造影显示血管是通畅的。患者随即转入ICU进行密切监测,症状消失,心肌酶下降。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图4 入院后数小时后的冠脉造影影像(箭头:A左主干,B对角支)


在第一次冠脉造影24小时后,患者再发严重的胸痛,心电图显示I、aVL、V5-V6导联ST段升高,V1-V3导联ST段压低,V2-V5导联T波倒置(图5)。肌钙蛋白增加至> 40 ng/ml(正常0.0~0.04 ng/ml),于是患者被送入导管室进行了二次造影(图6)。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图5 患者ICU病房再发胸痛的心电图


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图6 入院后二次冠脉造影影像(箭头:A左主干变窄,B对角支消失)


医生认为,对未限制血流的自发性左主干夹层,进行任何进一步的干预措施都是不安全的,因此决定继续观察48小时后再进行冠脉造影以进一步评估。患者开始接受阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗,继续服用他汀类药物及β受体阻滞剂。在之后的48小时中,患者的胸痛逐渐缓解,血流动力学稳定,心电图也逐渐恢复;再次接受了冠脉造影。


当“冠脉夹层”遭遇“溶栓治疗”,如何安心治疗心梗?

图7 入院后三次冠脉造影影像(左箭头:左主干,右箭头:对角支)


患者的颈动脉MRI显示右侧颈内动脉呈串珠样改变,证实了肌纤维发育不良(FMD)的诊断。患者继续接受保守治疗,阿司匹林81 mg,氯吡格雷75 mg,阿托伐他汀40 mg,琥珀酸美托洛尔25 mg,随访一年,没有症状再发。


SCAD的治疗进展


1. PCI

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