SCC 2019|雷晓明:FFR测值也临界,怎么办?

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FFR作为生理学检测的“金标准”在临床中的应用也越来越广泛,也受到越来越多的临床医师的关注。FFR指导临界病变的介入治疗,可减少不必要的支架植入,但如果FFR值也处于临界值,临床医师又该如何处理?在今年举行的第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC 2019)期间,来自广州市第一人民医院的雷晓明医师与参会专家分享了自己的临床经验。

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SCC 2019|雷晓明:FFR测值也临界,怎么办?

FFR值灰区

PCI相关指南推荐将FFR作为冠脉造影临界病变做进一步评估并指导PCI策略的新方法,所以FFR的准确判断对临床治疗策略的选择十分重要。FFR的临界值,在理想状态下应该是药物治疗与介入治疗获益的界限,但实际上,这个界限是一个区域,所以FFR值在0.75-0.80范围内处于灰区。DEFFER研究中,选择0.75作为界限是基于FFR小于0.75时,其88%的敏感度,100%的特异度,93%的精确度;FAME 研究选择0.80作为界限则是为了避免治疗不足,因此产生了FFR值灰区。综合相关临床研究结果显示,临床中出现FFR值“灰区”的几率为15%。所以,本就是为解决临界病变的FFR值出现在“灰区”,临床医师又该如何处理?

重新测量

如果测量的FFR值不是临床医师的预期,临床医师往往可能选择重新进行测量。DEFFER研究中,行首次FFR测量后,间隔十分钟,再次进行FFR测量,结果显示,如果FFR值在0.75以下,或0.85以上,重新测量改变治疗策略的可能性为5%;但如果测量结果处于灰区,则改变治疗策略的可能性更高,并且越接近0.80,其不确定性就越高。所以如果FFR在灰区,重复测量反而会使临床医师更加困惑。

改变血管扩张剂

加大血管扩张剂的剂量,或者更换给药途径及血管扩张剂是否可以影响FFR值?2003年一项研究显示,随着血管扩张剂ATP剂量的增加,FFR值并没有明显的改变,反而会引起患者血压不稳定。同时此研究也对比了不同血管扩张药物及给药方式对FFR值的影响,结果显示,加大血管扩张剂的剂量,或者更换给药途径及血管扩张剂对FFR值并没有明显的影响;反而需要注意,在冠脉给药时,由于血管扩张药物从导管口流入主动脉较多,流入冠脉内较少,容易导致FFR值轻微降低。2016年发表的另一项研究对比了高剂量腺苷与标准剂量腺苷对于FFR值的影响。结果显示,剂量的改变对于FFR数值的影响并不明显,但会引起变异度减少,缩短起效时间。

随后,部分日本专家又使用尼可地尔作为血管扩张剂测量FFR,结果显示尼可地尔在冠脉注射与ATP有很高的一致性;另外一项研究探究了咖啡因对FFR值的影响,,由于咖啡因是一种腺苷抑制剂,所以患者体内咖啡因的存在会使FFR偏高,因此测量FFR时,应控制患者咖啡因的摄入。

IVUS辅助评价

FFR与IVUS在临界病变的评估中都有很好的作用,但FFR可能减少一些不必要的介入治疗。一项评价FFR数值处在“灰区”,IVUS指导治疗策略患者远期预后的研究结果显示,单纯药物治疗对照组的MACE事件发生率显著增加,IVUS评估后PCI组与药物治疗组的相关事件发生率没有显著差异。产生这种结果的原因可能是,入选人群属于高危人群,并且IVUS指导下的药物治疗组高脂血症、糖尿病患者的比例更低。

另一项韩国的IRIS-FFR研究是关于FFR“灰区”目前样本量最大的前瞻性队列研究。其研究结果显示,血管重建组的围术期心梗获益抵消了延迟血运重建组的靶血管重建获益;对于FFR数值处于“灰区”,血管重建术没有更好的临床预后。此研究填补了目前FFR“灰区”相关临床研究样本量较少的不足,但仍然无法回答在相同FFR数值的情况下哪些患者应该保守治疗,哪些患者应该进行介入这一问题。此外,这个研究入选的人群为低危人群,或药物治疗效果很好,所以虽然样本量较大,但研究的力度仍然不足,且药物应用还有所区别,术后的药物使用也影响了最终的结果。

总 结

随着临床证据的不断增多,FFR的适用范围也在不断地扩宽。同时FFR技术也在不断地进步,需要更多的临床医师更新理念去接受这项技术。对于冠状动脉狭窄病变,FFR可以较准确地识别未引起血流动力学显著异常的临界病变,避免对这类患者过早采取冠状动脉旁路移植术(CABG)或支架植入等,变相减少了干预后发生并发症及再次血运重建等不良事件的风险,且可以降低患者医疗费用。但临床介入医师在应用时,需要避免FFR应用中的“陷阱”,确保所得到的FFR值能准确反映靶血管的储备能力。




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