急性非静脉曲张性上消化道出血指南更新,要点一览!

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急性静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血,属于临床常见的急危重症之一。我国首部"ANVUGIB诊治指南"于2009年发布,并于2015年进行更新

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近3年来,随着各学科技术的飞速发展,对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的认识和进展,在2018年对原有的指南再次进行了更新,形成了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)》。现将2015版指南与2018年版指南进行对比,以便大家快速了解最新指南。


2018年版指南单独列出了指南的推荐要点


  1. 消化性溃疡出血是我国ANVUGIB的最主要原因。

  2. 对ANVUGIB患者应立即进行全身情况和血流动力学评估,并尽快进行液体复苏。对于合并血流动力学不稳定的患者,应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。

  3. 对需要输血的ANVUGIB患者,建议采取限制性输血治疗。

  4. 建议采用经过临床验证的预后评分体系对ANVUGIB患者进行病情评估,在内镜下采用改良Forrest分级对出血溃疡进行再出血风险判断。

  5. 内镜治疗前应用大剂量PPI可减少内镜下止血的需要,降低内镜治疗难度;内镜治疗后大剂量PPI可以降低高危患者再出血率和病死率。对于常规止血方法无效的难治性消化性溃疡出血,可采用OTSC进行补救治疗。

  6. 对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡,应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗。对伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素的患者,可酌情增加PPI用量,延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

  7. ANVUGIB在成功止血后,应积极采取针对原发病的病因治疗,预防再出血。对于H.pylori阳性的消化性溃疡出血患者,成功止血后应尽早开始根除H.pylori治疗。

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定义和流行病学


2018年版指南对ANVUGIB的定义与前一版相同,,但丰富了ANVUGIB的流行病学数据,通过回顾美国、欧洲以及我国最新的研究数据指出ANVUGIB的发病率近20年来逐渐下降,目前趋于稳定。


ANVUGIB的诊断


新旧两版指南针对ANVUGIB的诊断内容没有变化,分别从症状和体征,内镜检查以及避免误诊的情况三方面对ANVUGIB做出诊断。


ANVUGIB的病因诊断


2018年版指南基于中国近期的研究数据指出,我国ANVUGIB的病因主要包括消化性溃疡(56.6%)、急性胃黏膜病变(13.6%)、恶性肿瘤(13.2%)、其他病因(16.6%)等。此外,在病因诊断中还要考虑药物性溃疡常有服用NSAID、抗血小板药、抗凝药病史。强调了对于合并血流动力学不稳的上消化道出血患者,应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。


在病因诊断方面新增了内镜治疗导致的人工溃疡出血部分内容,指出该类型出血分为术中急性出血和术后迟发性出血,并分别介绍了这两种出血类型的发生率和危险因素。


出血严重度与预后的判断


在失血量的判断中,2018年版指南删除了上消化道出血病情严重程度分级表。


对于活动性出血判断的内镜检查,2018年版指南指出内镜检查时如发现溃疡出血,可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险(表1)。内镜检查时对出血性病变应进行改良的Forrest分级,凡基底有血凝块、血管裸露者易于再出血。


表1 出血性消化性溃疡改良Forrest分级和再出血风险

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关于预后的评估,2018年指南列出了更多的关于AIMS65评分的研究,指出AIMS65评分系统的临床价值尚待进一步确认。


另外,2018年版指南还新增了ANVUGIB患者收入ICU或抢救室指征,指出符合以下任何一种情况者,建议收入ICU或抢救室进行治疗:意识障碍;脉搏增快,>100次/min,脉搏细弱或不能触及;收缩压<90 mmHg(或在未使用药物降压的情况下,收缩压较平时水平下降>30 mmHg);四肢湿冷,皮肤花纹,黏膜苍白或发绀;尿量<30 mL/h或无尿,以及持续的呕血或便血。


ANVUGIB的治疗


在出血征象监测方面,2018年版指南丰富了原有内容,指出ANVUGIB应监测意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏;对存在气道阻塞的患者,应当采取必要的措施以保持气道开放,特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解呼吸窘迫时,应及时实施人工通气支持;对出现意识障碍或呼吸循环障碍的患者,应常规采取OMI,即吸氧(oxygen)、监护(monitoring)和建立静脉通路(intravenous)的处理;对于意识障碍患者,因无创通气增加误吸的危险,不提倡应用;意识障碍和排尿困难者需留置导尿管,危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定,老年及危重患者常需心电图、血氧饱和度和呼吸监护。


液体复苏部分将2015年版指南中血容量补充和液体的种类和输液量两部分内容统一为血容量补充,增加了对血容量补充有很好指导作用的征象:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(<1 ℃);脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差>30 mmHg;尿量>0.5 mL·kg-1·h-1;中心静脉压改善。


关于抑酸药物的应用,2018年版指南新增了临床证据支持,丰富了低危患者的治疗措施,指出对于低危患者,可采用常规剂量PPI治疗,如艾司奥美拉唑40 mg静脉输注,每日2次,实用性强,适于基层医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者,如Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者,给予静脉大剂量PPI(如艾司奥美拉唑)72 h,并可适当延长大剂量PPI疗程,然后改为标准剂量PPI静脉输注,每日2次,3~5 d,此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。如果患者病情允许且能够耐受口服药物,也可考虑大剂量口服PPI预防再出血(如艾司奥美拉唑40 mg/次,每12 h一次,连用3 d)。


此外,2018年版指南新增了对于ESD/内镜下黏膜切除术(EMR)术后形成的人工溃疡的PPIs治疗。即按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗,PPI是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前,研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPI,每日2次,2~3 d后改为口服标准剂量PPI,每日1次,疗程为4~8周。对于ESD术后形成的高危溃疡也可使用80 mg静脉注射+8 mg/h速度持续输注72 h的方案。胃ESD术后迟发性出血患者内镜止血后推荐大剂量静脉应用PPI。伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素的患者,可酌情增加PPI用量,延长疗程或加用胃黏膜保护剂。


在内镜下止血治疗中,2018年版指南新增了部分初始止血后再出血风险高患者以及常规止血方法难以控制出血者的管理。指出对部分初始止血后再出血风险高的患者,例如血流动力学状态不稳、严重贫血(血红蛋白<80 g/L)、活动性出血(Forrest Ⅰa/Ⅰb)、巨大溃疡(>2 cm)、呕血和Forrest Ⅱa类溃疡等,在进行止血并使用PPI后可考虑复查内镜。对于常规止血方法难以控制出血者,Over-The-Scope-Clip(OTSC)系统是有效的补救手段。最近一项使用OTSC对复发性消化性溃疡出血进行止血的随机对照研究显示,与标准内镜治疗相比,接受OTSC治疗的患者再出血率明显下降(15%比58%),因此对于常规止血方法无效的出血病灶或复发性消化性溃疡出血,有条件的医院建议采用OTSC进行补救治疗。对于其他新型止血方法,例如止血粉喷洒(Hemospray止血设备和多聚糖止血粉)、组织胶注射等,目前尚缺乏与传统止血方法比较的高质量对照研究。


病因治疗


在ANVUGIB的病因治疗中,2018年版指南中新增了支持H.pylori根除治疗和抗溃疡治疗的研究数据。并指出由于新型口服抗凝药的出现,应用这类药物患者的处理意见详见《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)》。


参考来源:

1.中华内科杂志,中华医学杂志,中华消化杂志,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)[J].中华消化杂志,2015,35(12):793-798.

2.《中华内科杂志》,《中华医学杂志》,《中华消化杂志》,等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)[J].中华内科杂志.2019,58(3):173-180.


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