给肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加医疗支出!

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给肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加医疗支出! [转载出处:www.666j.com]


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导读

质子泵抑制剂(PPI)在抑制胃酸分泌方面非常有效,并被广泛用于产酸过多引起的疾病。有时甚至被用于没有泌酸问题的肝硬化患者,目的是预防多药治疗后的静脉曲张、门脉高血压性胃出血患者可能产生的消化道并发症。有研究表示支持PPI在肝硬化中的应用,但又矛盾性地指出PPI在肝硬化背景下的治疗效果差。此外,有权威性的论文表明肝硬化患者的酸分泌比健康人群少。幽门螺杆菌在肝硬化患者中的感染率在不同研究中的数据变化很大,并且,幽门螺旋杆菌根除似乎不能预防胃十二指肠溃疡形成和出血。此外,由于肝脏是PPI的代谢部位,对于肝硬化患者应减少PPI的剂量。总之,PPI在肝硬化中的使用似乎更多是出于习惯而不是必须,而这最终导致医疗成本的增加


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给肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加医疗支出!


胃酸分泌和肝硬化


给49位肝硬化患者进行24小时胃酸监测可以发现,与对照组相比,肝硬化患者的胃酸显著减少,夜间胃酸分泌尤甚。这可能是由于门脉高压带来的血流动力学改变,这一结论也在相应的动物实验中得到证实。


胃泌素是一种能够调节HCl和胃蛋白酶的产生的胃肠激素,主要由肾脏代谢,也可由肝脏部分代谢。携带幽门螺杆菌或患萎缩性胃炎的患者的血清中胃泌素的水平升高。很少有研究评估肝硬化患者血清中的胃泌素水平。Avgerinos等人分别评估了肝硬化患者和健康人群的血胃泌素水平和肾胃泌素排泄率,发现与对照组(健康人群)相比,肝硬化患者的血清胃泌素水平更高,其中合并肝肾综合征的肝硬化患者与对照组的差异更大,表明了高胃泌素血症可能是由肾排泄功能受损所致。


据报道,与对照组(健康人群)相比,任何能满足Child-Pugh评级的肝硬化患者的血清胃泌素前体释放肽和胃泌素水平都有着显著升高,而对照组与慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者的血清胃泌素前体释放肽、胃泌素水平之间无明显差异。值得注意的是,,在本研究中,肝硬化患者的幽门螺杆菌感染率为83%,而对照组为50%。因此,尚不清楚血清胃泌素前体释放肽和胃泌素水平的差异是由于肝脏代谢减慢,幽门螺旋杆菌感染还是两者兼而有之。总之,导致肝硬化患者胃泌素增加的因素可能有:(1)肝脏对胃泌素的代谢能力受损; (2)肾功能受损,(至少在肝肾综合征患者中); (3)肝硬化引起的胃粘膜改变。


胃溃疡和肝硬化


许多研究报道,相比于非肝硬化患者,肝硬化患者的消化性溃疡率有所增加,并且其一年内发生胃或十二指肠溃疡的风险也有所增加。肝硬化患者消化性溃疡的患病率在4.6%和21%之间。然而,这一发现的相关机制尚未明确。此外,肝硬化患者的十二指肠溃疡和胃溃疡的患病率随着疾病进展而增加。已经得到证实的是,患有门静脉高压症的大鼠的胃粘膜更容易受到胆汁酸、阿司匹林和酒精等侵袭性因素的影响。有一些研究将消化性溃疡风险的提高归因于门脉高压。


幽门螺杆菌与肝硬化


如果幽门螺旋杆菌的感染使肝硬化患者的消化道出血率更高,则幽门螺旋杆菌的根除势必导致消化道溃疡的复发率降低。然而,一项关于“幽门螺旋杆菌在肝硬化中的作用”的研究表明,成功根除了幽门螺旋杆菌的肝硬化患者的消化性溃疡复发率与幽门螺旋杆菌阳性的肝硬化患者的消化性溃疡复发率相似。


总而言之,对于肝硬化患者来说,幽门螺杆菌感染对胃或十二指肠溃疡或消化道出血的影响仍不明确。


肝硬化患者的PPI的安全性


市面上的大多数PPI 都被报道过由于它们的使用而导致的急性肝炎。所有的PPI均通过细胞色素CYP450在肝脏中代谢,两种同工酶(CYP2C19和C Y P 3 A 4)参与了PPI的代谢。CYP2C19是主要的代谢途径,而CYP3A4仅在其他酶饱和时才被激活。每种同工酶对不同PPI的亲和力是不同的。雷贝拉唑主要通过非酶促途径代谢。


PPI在肝脏中代谢后经由肾脏排泄。肾功能损害对PPI清除的影响很小,没有必要降低合并肾脏疾病的患者的PPI剂量。然而对于肝脏损害情况就不一样了,肝功能损伤患者的PPI的曲线下面积(AUC)增加,并且随着累积风险增加,PPI的半衰期有着4小时至8小时不等的延长。尽管指南建议不再对使用20mg/次,1次/天的雷贝拉唑的轻度至中度肝硬化的患者进行药物减量,但实则雷贝拉唑也能产生半衰期延长的类似效应。对于使用40 mg /次,1次/ d的雷贝拉唑或其他PPI的肝硬化患者,PPI应当减量。


结论


PPI药物被广泛用于肝硬化患者的临床实践中,但这只是一种用药习惯,实则使用PPI的必要性非常小。首先,权威性证据已经表明肝硬化患者的酸分泌减少主要是由于门脉高压性胃病的存在,没有证据表明PPI产生了任何功效。幽门螺旋杆菌在肝硬化患者中的感染率在不同的研究中的数据变化非常大,可能是由于使用了不同的方法进行检测而导致。根除幽门螺杆菌似乎不能预防胃十二指肠溃疡的形成和消化道出血。


当对肝硬化患者使用PPI时,考虑到肝硬化患者中PPI的半衰期延长,应当减少PPI的用量。若使用雷贝拉唑20mg/次,1次/天,则不需要进行任何剂量调整。


给肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加医疗支出!


参考文献:

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