心电在线丨提前出现的宽大QRS波鉴别诊断(三)

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心电在线丨提前出现的宽大QRS波鉴别诊断(三)

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【栏目简介】


      《心电在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏,由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责,以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点,结合病例进行分析,将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享,提高临床医生对心电图的分析能力及水平。


案例


例1,患者男性,36岁,,因心悸来院,行动态心电图检查(图1);例2,患者男性,42岁,因心悸来院,行动态心电图检查(图2)例3,患者女性,56岁,因头晕乏力来院,行动态心电图检查(图3),三图中基本节律(窄QRS波)与提前出现的宽QRS波交替出现,似乎三图都是室性期前收缩二联律,但仔细观察,却发现三图略有不同,诊断也不尽相同。


心电在线丨提前出现的宽大QRS波鉴别诊断(三)

图1. 患者男性,36岁,动态心电图检查节选图


心电在线丨提前出现的宽大QRS波鉴别诊断(三)

图2. 患者男性,42岁,动态心电图检查节选图


心电在线丨提前出现的宽大QRS波鉴别诊断(三)

图3. 患者女性,56岁,动态心电图检查节选图


图1、图2的基本节律为窦性心律,PR间期恒定。图1中提前出现的宽QRS波前有P'波,且P'R间期恒定;图2中提前出现的宽QRS波前没有P'波,仔细观察可以发现在宽QRS终末或初始可见P波,且PP间期恒定,之前已介绍房性期前收缩伴差异性传导与室性期前收缩的鉴别方法,依此可判断图1为房性期前收缩伴差异性传导,图2为室性期前收缩。图3中基本节律前没有P波,平均频率为43次/分,故基本节律为交界性逸搏心律,提前出现的宽QRS波前有P波,PR间期较恒定,考虑为窦性心律下传夺获心室,其形态略有变形,考虑为心室内差异性传导,故图3为逸搏夺获伴差异性传导二联律。


解析


宽QRS波是指QRS波时限>0.11秒,常见于束支阻滞、室内阻滞、室性期前收缩、室上性期前收缩伴差异性传导、心室预激等。


之前我们已分析了间歇心室预激、房性期前收缩伴差异性传导与室性期前收缩的鉴别方法。本文中将介绍窦性心律下期前收缩与逸搏夺获伴差异性传导的鉴别方法。


交界性逸搏是由于交界区以上的高位起搏点冲动形成或传导障碍时,交界性起搏点便脱离了高位起搏点的抑制而发放1~2次激动,其频率在40~60次/分。其心电图特征是在较一个基本心动周期为长的间歇后出现一个QRS波群,其形态与窦性下传者相同;逸搏周期为1.0~1.5秒。窦性P波可出现于QRS波群之前、中、后,形成干扰现象,二者无传导关系;QRS波群前后可见逆行P-波,P-波在QRS波群前P--R间期<0.12秒,在QRS波群后R-P-间期<0.20秒,部分可见房性融合波;QRS波群前后亦可无P波。交界性逸搏连续出现3次或3次以上,称为交界性逸搏心律。在各种逸搏心律中,以交界性逸搏心律最常见。交界性逸搏心律多是匀齐的,少数情况下可出现交界性逸搏心律伴不齐。交界性逸搏和逸搏心律是一种生理的保护机制,与窦性心律相比,交界性逸搏心律具有相对稳定性、可靠性、有效性。


窦性夺获系指干扰性房室脱节或其他异位搏动时,窦性激动通过心房到达房室交界区,适逢该区已脱离不应期,窦性激动能下传心室,使心室发生除极,又称心室夺获。其心电图特征是夺获的QRS波提前出现,其前有相关的窦性P波,PR间期大于0.12秒,夺获的QRS波群为室上性,若提前出现的心室夺获抵达心室时,恰逢心室处于相对不应期,发生室内相对干扰,致QRS波群宽大畸形,呈心室内阻滞形态,多表现为右束支阻滞图形。


本文中图3为交界性节律,窦性激动重新控制心房、心室,但下传心室过程中恰逢右束支不应期,激动沿左束支下传,QRS波呈右束支阻滞形态,表现为宽大畸形的QRS波,即逸博夺获伴差异性传导。


通过介绍,我们已经了解了提前出现的宽QRS波的鉴别方法,现将基本步骤总结如下(图4)。首先判断基础节律:①窦性心律,首先观察宽QRS波前是否有相关P波;没有相关P波,则提示此宽QRS波为室性期前收缩。若有相关P波,再观察P波是否提前,若P波提前出现,则提示此宽大QRS波为房性期前收缩,若P波规律匀齐出现,则观察宽大QRS波群的形态,若其PR间期缩短,PJ间期与窄QRS波群相同,则提示为间歇心室预激;若宽大QRS波群PR间期与窄QRS波群相同,则提示为间歇束支阻滞或心室内阻滞。②交界性节律,观察宽大QRS波前有无相关P波,若有相关P波,则提示窦性夺获;若没有相关P波,则提示室性期前收缩。③心房颤动或心房扑动,首先与窦性心律下出现的宽QRS波形态对比,与室性期前收缩形态相同,则为室性期前收缩;与房性期前收缩伴差异性传导相同,则为差异性传导;与束支阻滞或心室内阻滞相同,则为间歇束支阻滞或心室内阻滞;与心室预激相同,则为间歇心室预激。若没有窦性心律心电图,则观察宽大QRS波形态及特点,若符合室性期前收缩特点,则为室性期前收缩,不符合则为差异性传导、间歇束支阻滞、心室内阻滞或心室预激。


心电在线丨提前出现的宽大QRS波鉴别诊断(三)

图4. 宽QRS波群的鉴别诊断流程


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