熊长明:胸闷气短伴心电图ST-T改变,都是冠心病惹的祸?——结合病例谈急性肺栓塞与ACS鉴别诊断要点

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急性栓塞的胸闷气短心电图ST-T改变的表现,因与冠心病相似,而常被误诊,导致患者病情延误。掌握急性肺栓塞的鉴别要点,对于临床医师避免误诊漏诊至关重要。在最近举行的相关学术会议上,来自中国医学科学院阜外医院的熊长明教授结合病例,对急性肺栓塞的鉴别要点,做了详细阐述。

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熊长明:胸闷气短伴心电图ST-T改变,都是冠心病惹的祸?——结合病例谈急性肺栓塞与ACS鉴别诊断要点

急性肺栓塞被误诊为急性冠脉综合征(ACS)的原因

典型病例一:患者女性,58岁,劳力性胸闷气短、心悸3天就诊,无胸痛,检查心电图显示:广泛的ST-T改变,医师未重视。患者回家后感胸闷气短加重,于第二天就诊急诊科,急诊化验结果显示:TNT阳性,血气分析pH:7.48,PO253.5 mmHg,PCO2:30.0 mmHg,HCO3-21.7 mmol/L,D二聚体:6.9 ug/ml,肺动脉CT造影:双侧肺动脉多发肺栓塞,右心扩大。给予溶栓治疗,溶栓前ECG:窦速,SQT,V1-5 T波倒置,V5-6 S波加深;溶栓后:心率减慢,S消失,V1-5 T波倒置,V5-6 S波变浅。溶栓21天后,复查心电图未见异常。

急性肺栓塞容易被误诊为急性冠脉综合征(ACS),原因有以下几点:(1)相似的好发年龄段:中老年患者;(2)相似的症状:胸痛、胸闷、憋气等;(3)相似的心电图表现:ST-T波改变等;(4)冠心病比肺栓塞常见;(5)肺栓塞诊断意识较差。

急性肺栓塞与急性前壁心肌梗死的鉴别要点

典型病例二:患者男性,24岁,急性肺栓塞,给予溶栓治疗,溶栓前ECG示:SQT,aVR导联R波增高,倒置TV2>TV3>TV4,V1导联S波变宽、切迹、顿挫,顺钟向转位,窦性心动过速;溶栓后2小时ECG:心率减慢,S变浅,aVR导联R波幅度降低,V1导联S波变宽、切迹、顿挫消失;溶栓后第二天ECG:心率继续减慢,S进一步变浅,Q消失,,aVR导联R波幅度正常,V1-2T波倒置加深,顺钟向转位好转,V1导联S波变宽、切迹、顿挫消失;溶栓后第三天ECG:心率继续减慢,SQ消失,说明患者明显好转。

急性肺栓塞胸前导联T波倒置与急性前壁心肌梗死的鉴别要点:(1)急性肺栓塞与急性非ST段抬高心梗的鉴别,应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态改变;(2)两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度,急性肺栓塞为TV2>TV3>TV4,而前壁心肌梗死则相反,TV2<TV3<TV4;(3)急性肺栓塞可见TV1-3与Ⅲ导联T波同时倒置,而前壁心肌梗死少见。

急性肺栓塞与ACS的鉴别要点

典型病例三:患者男性,42岁,因下肢深静脉血栓(DVT)住院,住院期间晕倒在卫生间,予床旁心电图检查示:Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ1-3导联ST段抬高,SQT超声心动图:左心室舒张末期内径35 mm,右心室内径36 mm,右心室扩大,估测肺动脉收缩压为64 mmHg;动脉血气分析:pH:7.41,PO2为40.2 mmHg,PCO2为33.7  mmHg;诊断急性肺栓塞,予溶栓后2小时复查ECG:SQ消失。

熊长明教授总结了急性肺栓塞与ACS的鉴别要点(Figure 1),以便急性肺栓塞的诊断。疑诊急性肺栓塞的相关线索:(1)既往存在DVT病史或DVT的易患因素;(2)症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主,部分患者有胸痛,随呼吸可加重;(3)动脉血气为低氧、低碳酸血症;(4)不明原因的D-二聚体升高;(5)冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者;(6)超声心动图提示右心扩大,肺动脉高压者。

Figure 1


急性肺栓塞与ACS的鉴别要点

熊长明:胸闷气短伴心电图ST-T改变,都是冠心病惹的祸?——结合病例谈急性肺栓塞与ACS鉴别诊断要点




如何减少急性肺栓塞的误诊和漏诊?

典型病例四:患者女性,61岁,突发胸闷气短10天,超声心动图无异常,D-二聚体8.5 ug/ml,怀疑冠心病,予冠脉CTA检查示:冠脉无明显狭窄,肺动脉多发血栓。

如何减少急性肺栓塞的误诊和漏诊?相关要点如下:(1)提高急性肺栓塞的诊断意识最为重要;(2)问诊时关注肺栓塞的危险因素——下肢静脉问题;(3)重视D-二聚体的检查异常值;(4)重视心电图中的细微特征;(5)重医师对肺栓塞诊断不够敏感;(6)警惕冠脉造影正常的气短患者;(7)当怀疑冠心病,又不能排除急性肺栓塞时,首选冠脉CTA检查,既可以初步明确冠脉情况,还可以看到近端肺动脉是否存在血栓。

总 结

结合相关病例,掌握急性肺栓塞与急性前壁心肌梗死、ACS的鉴别要点,提高临床医师对急性肺栓塞的诊断意识,熟悉急性肺栓塞被误诊为ACS的原因,可有效减少误诊和漏诊的发生。




熊长明:胸闷气短伴心电图ST-T改变,都是冠心病惹的祸?——结合病例谈急性肺栓塞与ACS鉴别诊断要点

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