药价从 700 多降到十几块,但医生和患者都不开心

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「医院进什么药我们卖什么药,药的价格是高是低都和我们没有关系。我们一直以来总是被当成小偷对待,但我们不是小偷。」



2019 年 1 月的某天,上海一位三甲医院的内分泌科医生吴杰,像往常一样,在门诊开始一天的工作。


当他给一位糖尿病人开药时,却发现,这位病人吃了多年的进口降糖用药「拜唐苹」,在医院的处方系统里面消失了,取而代之的是同类仿制药「卡博平」。


病人远道而来,却没有开到习惯服用多年的拜,尽管卡博平比拜便宜了八块钱,却撬不动患者对拜的忠诚。


吴杰和患者解释,这个药在 2018 年已通过一致性评价,效果和拜没什么区别。患者还是不满意,问诊结束后没有划价购药,骂骂咧咧地走了。


药价从 700 多降到十几块,但医生和患者都不开心

图片来源:图虫创意


这是一场宏大改革,在最为细枝末节的终端,引发的一场小小波澜。


在它后面,隐藏着数以千亿计的商业利益的博弈,关系着百万医生和医药从业者的生计,更将影响数亿患者的福祉。


这场改革在 2018 年悄然拉开帷幕,正在深远地重塑着医药行业的新规则。

 



医药生态链的潜规则


 「拜」,通用名阿卡波糖,是各种糖尿病临床专家共识认定的一线降糖药物(通常意味着便宜且效果可以接受),是降糖类药品的销售冠军。


该药主打降低餐后血糖的概念,定位全国 1.14 亿糖尿病患者市场,年销售额 2017 年达 40 亿元。像吴杰所在的这种中等规模三甲医院,每个月的销量可达上千盒,是行业中的「大药」。


多年来,围绕着这种「大药」,早已形成一个成熟的生态系统。


过去三十年,中国几千家药企竞争惨烈,而手握处方权的医生(患者基本不能决定自己「消费」什么药品),则成为医药代表们公关的中心。这种公关呈现出层级化的态势:


对于最为顶级的医生,公关的目标是影响所谓「关键客户」(来自跨国药企的话术,行内更多称为 KA,Key Account 的简称),以科研资助或者学术研究的形式,影响大咖医生的专业意见,争取将药品的推荐写入各种临床指南或者专家共识之中。


对于中层的主管医生(行内称为 KOL,关键意见领袖,通常也是只称「黑话」而不用中文),一般而言是各大公立医院的主任、药剂科主管、分管药剂业务的院长,基层医药代表会想方设法形成稳定的「客情关系」,也就是熟人 + 利益 + 感情纽带,通过他们的学术推荐以及行政权力,让医生多开处方。


对于最基层的刚刚获得处方权的小医生,公关则往往呈现为直接的利益关系,按处方量提成,童叟无欺。


应该指出,第一层次的推广是国际惯例,在学术和商业之间,一个好的制度总能找到恰当的平衡点;而第二和第三层次的,则是国家政策严令禁止却又屡禁不绝的「药品回扣」,在众多判例中被定性为「商业贿赂」,成为公诉人求刑的依据。


在多数媒体的笔下,药品回扣是医生和医药代表狼狈为奸的恶行,利用信息不对称肆意宰割患者利益。


不过,如果追问几个简单的问题,就会发现真相远非那么泾渭分明:


回扣的存在必定依赖高毛利,而高毛利是如何产生的?商业竞争为什么无法消除药品的高毛利,而变成了竞相取悦医生处方权的回扣之争?


这源于一个更加隐秘的生态链,其中的关键是药品价格的形成机制


药价从 700 多降到十几块,但医生和患者都不开心

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上世纪九十年代,各地政府为了发展经济鼓励建利润高的药厂,药厂数量急增。药品供大于求,几乎全部药品都在公立医院销售,中国特色的医药代表队伍形成。加之政府对公立医院的财政投入不够,以药养医现象产生。


国家针对药品价格高,流通领域混乱等问题,1996 年出台了《药品价格管理暂行办法》,确定了由发改委制定药品的「最高限价」政策。


由此,在公立医院销售的医保药品,以及医保目录之外部分具有垄断经营性质的药品(数量占 20%,但销售金额却占市场总额的约 60%),进入了价格管制领域。


掌握药品定价大权的发改委,因此成为了药企和医药代表的公关对象,后者以各种手段争相寻求药品的高定价和单独定价。于是,最高限价非但管不住药价,反倒在 2015 年引致了国家发改委的腐败窝案,涉及医药价格调控的多位官员落马。


2015 年 5 月,药品最高限价政策取消。


由此,决定药品价格的机制只剩下由 2001 年开始的由卫生部(现为卫健委)主导,以地方政府为主体的药品集中招标采购。


由于以药养医的机制未从根本改变,医院倾向于选择回扣高的药品,所以出现了药品高价者中标的诡异现象。

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