瑞芬太尼诱导用于产科全麻对产妇及新生儿的影响(方法和讨论)

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瑞芬太尼诱导用于产科全麻对产妇及新生儿的影响(方法和讨论)

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近年来,由于高危产科病人的增加,全身麻醉(简称全麻)剖宫产病人有逐渐增加的趋势。有研究发现,全麻产妇总的死亡率明显高于区域麻醉,且全麻的相关并发症以及对新生儿的抑制作用远远高于区域麻醉,因此,只要无区域麻醉禁忌,剖宫产手术首选用椎管内麻醉。但当遇到有椎管内麻醉禁忌、或者病情紧急,须立即终止妊娠以及术中须抢救和需要确保气道安全的产妇时,则需考虑采用全麻。目前已知,除肌松剂外几乎所有的全身麻醉药均可通过胎盘进入胎儿循环,因此,长期以来临床一直认为,胎儿娩出之前,应避免使用所有阿片类药物以避免新生儿抑制。随着麻醉药物和各种手段的进步,目前研究认为,瑞芬太尼可以安全地用于剖宫产全麻,但它对产妇及新生儿出生后影响的研究尚不多。本研究通过对70例接受全麻剖宫产手术患者的研究,旨在探寻一种更为优越的剖宫产全麻方法,在提高母婴安全的同时增加产妇舒适度,为临床全麻剖宫产的应用提供依据。


方 法


所有患者入室后建立静脉通路,, 监护仪监测患者血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和二氧化碳分压(SpO)。待外科医师消毒铺巾完成后,予以麻醉诱导。A组诱导用药的质量分数为:丙泊酚2.5mg/kg,罗库溴铵 0.6mg/kg,B组诱导用药的质量分数为:丙泊酚2.5mg/kg,罗库溴铵0.6mg/kg,瑞芬太尼1μg/kg。麻醉显效后开始切皮,2min后气管插管,插管后予以控制通气,呼吸机设置参数为潮气量6~8mL/kg,呼吸频率10~12次/min,维持呼气末二氧化碳分压于4.7~6.0kPa。待新生儿娩出断脐后给予咪达唑仑质量分数0.05mg/kg,舒芬太尼质量分数0.3~0.4μg/kg加深麻醉,并持续泵注丙泊酚质量分数4~6mg/(kg•h),瑞芬太尼质量分数 0.2μg/( kg•min),至缝皮时停药。记录所有患者入室(T0)、切皮(T1时刻)、气管插管时(T2时刻)和气管拔管时(T3时刻)的 HR 、BP数值,记录用药至新生儿娩出时间及新生儿出生后各时间点Apgar评分。

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讨 论


由于胎儿的存在,产科麻醉的风险大大增加,全身麻醉药物对胎儿和新生儿的影响是广泛关注的重点 。 目前Apgar评分仍是国际上公认的评价新生儿有无窒息及其程度的一种简便有效的方法。美国产科麻醉临床指南认为,与硬膜外阻滞和脊麻相比,全身麻醉会引起新生儿 Apgar评分下降,邓龙姣等在风湿性心脏病合并妊娠的产妇中发现芬太尼全麻时新生儿 Apgar评分较椎管内麻醉明显降低。但是随着近年来麻醉技术的进步以及新型麻醉药物的出现,新近的研究表明全麻对新生儿的影响已大为改善。


目前,越来越多的研究认为,丙泊酚可以安全地用于剖宫产全麻,并且替代硫喷托钠用于产科全麻。肌松药均不易透过胎盘屏障,可安全地用于剖宫产全麻。其中罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松药,当用药达3倍95% 有效量(ED95)及以上时,可以快速提供理想的插管条件,加大用药剂量可以达到和司克林一样的插管时间,且没有司克林的严重不良反应。 由于新型拮抗药 Sugammadex(Org25969)的出现,可以快速逆转所有程度的肌松作用,快速缓解不能插管、不能通气状态,在产科全麻中也同样可以快速拮抗罗库溴铵的肌松作用,因此,罗库溴铵是剖宫产全麻的理想肌松药。


全麻剖宫产,一方面要为手术医师提供良好的手术条件,保证母体和胎儿的安全,避免术中知晓,同时又要避免新生儿呼吸抑制。众所周知,阿片类药物可有效地抑制气管插管和手术中的应激反应。 过去由于顾忌到其对新生儿的抑制,在全麻剖宫产中,一般在分娩前会避免应用所有阿片类药物,其结果是在分娩前的一段时间,镇痛不足,引起母体强烈的应激反应,循环波动剧烈。现在新观点认为阿片类药物于分娩之前应用是有利的,尤其是超短效瑞芬太尼问世之后。瑞芬太尼可以有效抑制气管插管和手术操作引起的应激反应,维持血流动力学稳定,本研究结果与其一致,瑞芬太尼麻醉组,患者在切皮及气管插管时心率和血压明显低于对照组。


瑞芬太尼应用后可迅速透过胎盘,但同时在新生儿体内被非特异性酯酶迅速代谢,在 15min内其血浆浓度将下降80% ,且主要代谢产物几乎没有药理活性,因此并不产生持续的新生儿抑制。然而在剖宫产手术中,瑞芬太尼这种对应激反应的良好抑制作用与其对新生儿呼吸的抑制作用呈剂量依赖性相关。Yoo等研究健康产妇发现:胎儿娩出前给予体积分数为 1μg/kg
瑞芬太尼可短暂抑制新生儿呼吸,其原因可能是诱导至胎儿娩出时间(I-D时间)太短(4min),在此时间内瑞芬太尼尚未被新生儿完全清除 。Park 等随后研究重度子痫前期产妇发现:质量分数为 0.5μg/kg瑞芬太尼可以减少母亲低血压发生率,而新生儿 Apgar评分无明显差异; Yoo等进一步研究确定了瑞芬太尼在全麻剖宫产中半数有效量(ED50)和ED95质量分数分别是0.59μg/kg和1.34μg/kg。另有研究发现在ASAⅠ~Ⅱ级产妇,胎儿无异常的患者使用质量分数为2μg/kg瑞芬太尼诱导也无显著新生儿抑制。 综合多项研究结果表明:对于剖宫产全麻,瑞芬太尼诱导最佳质量分数为0.5~1μg/kg。


另外就是尽量减少胎儿暴露于全麻药的时间,因此 I-D time和子宫切开 -胎儿娩出时间(U-Dtime)非常重要。 一般认为, I-D 时间不超过10min,U-D时间不超过3min,胎儿娩出可防止新生儿抑制,这与本试验得出的结论相一致,两组患者新生儿娩出时间均小于10min,两组患者新生儿娩出后1、5、10min Apagr评分均无显著性差异,且评分表明新生儿无明显呼吸抑制 。

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综上所述,在全麻剖宫产手术中,须尽量缩短I-D时间,减少新生儿暴露于全麻的时间。在此前提下,质量分数为1μg/kg瑞芬太尼可以明显抑制产妇的应激反应,同时并不持续抑制新生儿,因此安全用于剖宫产全麻的诱导。但是全麻药对新生儿的抑制作用依然不可忽视。为减轻麻醉药物对新生儿的影响,应尽量选择胎盘透过率低的药物,需应用最低药物有效剂量,以保证母婴安全。

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