幽门螺杆菌阳性怎么办?中外根除方案大 PK !

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幽门螺杆菌阳性怎么办?中外根除方案大 PK !

[原创文章:www.666j.com]

幽门杆菌是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983 年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功,是目前所知能够在人类胃中生存的惟一微生物种类。 [原文来自:www.666j.com]


现已明确其与萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、缺铁性贫血、维生素 B12 缺乏症多种疾病的发病有关。



诊断标准


符合下述三项之一者可判断为 Hp 现症感染:


1、胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性


2、13C 或 14C 尿素酶呼气试验阳性;


3、粪便 Hp 抗原检测阳性。



哪些人群能从根除治疗中获益?


对有下列临床特征的人群进行筛查,对阳性者进行根除治疗并能从中获益:


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根除标准


在根除治疗结束至少 4 周后进行,符合下述三项之一者可判断为 Hp 根除:


13C 或 14C 尿素酶呼气试验阴性;粪便Hp抗原检测阴性;基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。



国内 Hp 根除策略


以 PPI 加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药 14 天是最新的方案


此方案在非耐药情况下有效根除率可达 90% 以上,但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高,现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。


此处提醒一句,饮酒本就对幽门螺杆菌杀灭不利,如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等药物,双硫仑反应几率倍增。


1、抗菌药物选择:


由于四环素和呋喃唑酮副作用较大,相互作用多,且不易取得,目前有尝试加入米诺环素(100mg bid)等方案也取得了很好的效果。


左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择,但随着近年来其耐药性不断增加,根除率下降严重,推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。


2、抗菌药物服药时间:


两种抗菌药物应在餐后同服,这不仅考虑到用药的方便性,还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面,餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度,提高根除率,同时减轻胃肠道反应。


3、质子泵抑制剂选择:


各类 PPI 的抑酸强度相似,药效的主要区别为 24 小时保持胃内 PH 值大于 4 的时间。


幽门螺杆菌阳性怎么办?中外根除方案大 PK !


PPI 为抗生素发挥作用提供有利的 PH 值环境:当 PH 值为 4~6 时,幽门螺杆菌可以存活,但是不能繁殖,当 PH 值为 6~8 时,幽门螺杆菌处于繁殖状态,只有在此时,抗菌药物(如阿莫西林、克拉霉素等)才对其有较好的根除作用。


并且,抑酸剂通过防止酸敏感抗生素(克拉霉素和阿莫西林等)的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度,通过对外排泵的抑制,亦能提高耐药菌株对药物的敏感性,同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。


由此可见,强效 PPI 的加入对于提高杀灭率大有裨益。

 

考虑到国人 CYP2C19 酶代谢型较大的变异性,推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种,其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的 HP 的活性。


泮托拉唑虽然存在 II 相代谢,对 CYP2C9 依赖最小,但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑 S 构型,受影响也相对较小,抑酸作用最持久,亦为常用品种。


4、质子泵抑制剂服药时间:


PPI 对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用,而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵,使壁细胞处于活跃状态故餐前 0.5 小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态,产生良好抑酸效果。


但是对于第二代质子泵抑制剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑),空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大,更多的是出于提高用药依从性的考虑。


5、铋剂服药时间:


铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用,所以从服药简便性出发,与 PPI 在餐前半小时同服,而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。


虽然铋剂有时会导致便秘,恶心和转氨酶升高等,但是 14 天的短期应用蓄积风险很小。



日本 Hp 根除策略


在日本,提到根除 Hp ,大名鼎鼎的就是蓝三普和紫色幽门,疗程 7 天,非耐药情况下转阴率在 80% 左右。


其中,PPI 选择的是兰索拉唑(CYP3A4 代谢多于 CYP2C19);抗菌药物,如果是初始治疗,选择的是阿莫西林和克拉霉素。


日本人不太重视铋剂的作用,认为单独使用铋是无效的,如果是枸橼酸盐等制剂有一定效果,但是并不常用,也可能是出于安全性考虑。


另外,包括一些益生菌的添加,都不在常规治疗方案中。


方案选择:


对于不吸烟(吸烟诱导药物代谢)和幽门螺杆菌较少的人群(C14 检测 dpm 值小于 400),可以选择蓝三普 400(阿莫西林胶囊 250mg*3 粒 bid,克拉霉素片200mg*1 片 bid,兰索拉唑胶囊 30mg*一粒 bid)。


克拉霉素每日总量400mg,所以叫做蓝三普400。


对于吸烟的人或者 dpm 大于 400 的,推荐蓝三普 800,即克拉霉素 200mg*2片 bid,一日服用 800mg,其他成分一样。


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蓝三普 400、蓝三普 800外包装及蓝三普 800内包装

图片来源:作者实拍


紫色幽门是用于补救治疗的,日本人与中国人不同,甲硝唑在日本很少用,耐药率也很低,所以在补救治疗中用 250mg*1 片 bid 的甲硝唑替换耐药率较高的克拉霉素效果很好。


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紫色幽门外包装及内包装

图片来源:作者实拍


可以看到,,蓝三普和紫色幽门的包装比较人性化,将每日两次需要服用的三种药放在一起,同时服下,极大程度的减少了漏服几率。


日本所有 PPI 类药物及其合剂均没有要求餐前服用,包括蓝三普说明书中也只是提到早上和晚上服用即可。


结合上文中所讲,建议在餐前一并服用三种药物,如果出现胃肠道不适症状,也可移至餐后服用。总之将包装中早上或晚上放在一起的三种药物一并服下就可以了。



中外根除 Hp 策略比较


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