医生必读!该如何把“坏消息”告诉病人? | 心路医路

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医生必读!该如何把“坏消息”告诉病人? | 心路医路

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医生必读!该如何把“坏消息”告诉病人? | 心路医路


作者:顾晋,北京大学肿瘤医院主任医师、教授、博士生导师

本文内容首发于心路医路《无影灯下的故事》,授权医脉通独家发布电子版,未经授权请勿转载。



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作为一个从事肿瘤事业几十年的医生,在我的行医经历中,我所看到的大多数中国家庭对癌症的第一反应是隐瞒。他们确信,癌症将是对病人最沉重的打击,无论如何不能让亲人遭受这样的打击。我在看门诊的过程中,许多病人的家属都会事先嘱咐我:“病人什么都不知道,千万别告诉他。”事实上,在信息科技高度发达的今天,对患者隐瞒病情是不可能的。他们在感到身体不适之后,都会想到可能的结果。我接触的大多数病人在治疗过程中都告诉我,他们其实早就从家属反常的表情、过度的关心、表面上过分的轻松中知道自己患的可能是癌症。


可见,这种善意的隐瞒是徒劳的。


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图源 | pixabay


举一个病例。


那是一个清明节过后的第一个门诊,天气开始闷热。


一个病人,被推进诊室。五十多岁女性,肚子显著彭隆。面色惨白,一看就是晚期的病人。


“您哪里不舒服?”我问。


结肠癌手术后,现在肚子胀。”她回答干脆。


通常病人不会这么干脆地说出自己的“癌”,我感到这个病人不一般。抬头望去,她头发虽花白但梳得整整齐齐。眼睛已经因为消瘦显得有点外凸,然而目光仍炯炯有神。


我仔细看了病情,是一个结肠癌手术后的病人。出现腹水,尽管进行了化疗,但是肿瘤复发没有疑问。面色惨白是贫血,腹水已经消耗了病人大部分养分。


我接着给病人做了体检——这是一个癌症晚期恶液质的病人。全身消瘦,腹部呈蛙腹(就是极度膨隆),肚子上已经摸不到任何东西,全被腹水占据了。看了片子,还不是卵巢转移,如果是那样我们还有手术的机会。


“好了,我的检查完了,您到外面休息一下。”我对病人说。


“大夫,别瞒着我,没事,我都知道。”她说得斩钉截铁。


“是啊,大夫,我妈她什么都知道,您就直说吧。”一旁的家属也这般说道。


其实,这种情况挺少的,大多数晚期病人,家属和病人往往得到所谓的“默契”,我对晚期病人常常是这种做法:看完病情,请病人出去,我和家属谈最后的意见。往往我会告诉病人家属,这种情况您们赶紧带病人回去吧,肿瘤已经到了晚期。没有什么办法了。今天如何去做呢?我的脑子飞快地运转。


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“大夫,她晚上老吐能不能给她开点药?”这位好像是患者的先生。六十岁上下,头发全白了。没有经过梳理,乱蓬蓬的。眼睛红红的。她丈夫似乎是想用这种办法避免我向病人交代最后的病情。


你别掺和,我听大夫的意见呢。”病人不满意她丈夫的打断。原以为可以针对病情给病人一个简单的指导就结束谈话,看来不行了。


“其实,您的病的确非常厉害,现在的主要矛盾是腹水。通常有两种情况,一种是因为肿瘤‘跑’(我尽量不用转移这个词)到卵巢上去了,那样的话,是可以用外科手术的方法来解决的,而且也是我能做到的。但是您的片子我看了,您的腹水是肿瘤造成的,您的呕吐也是因为腹水使胃受到挤压。单纯靠药物很难解决。外科手术也不能解决您的问题。因为腹水中也包含许多营养物质,我们一旦放出去腹水,您可能暂时症状得到缓解,但是,腹水会马上回来,又会消耗许多您身体中的营养。”说到这,我真的不知道下面如何说。


其实一个晚期病人,自己是有感觉的,我知道她现在不是听我的无关紧要的安慰的话,她是要了解她的真实病情。


“我觉得作为一个外科医师,我真的不能为您做什么了,我建议您看看消化内科或中医科。”


大夫,其实他们一直瞒着我,我以为手术后就好了。我还干许多活!做饭、料理家务。就是你们不应该瞒着我!”病人有点激动,她在埋怨身边的亲人。“你们为什么不告诉我?”她的声音有点颤抖,眼睛红红的,眼泪在眼圈中打转。她在生自己亲人的气,她委屈,她悲伤,她的痛家人理解吗?


家属也都不做声。其实,家里人也有苦衷,都是为了病人啊。他们很委屈。但是他们真的不了解病人的感受。这种隐瞒的结果是更加的痛苦,无法弥补的伤痛!


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我在美国工作时曾与美国同行进行交流,当我们谈起中国人术前谈话签字是患者家属时,他们大为吃惊,这在他们看来不可思议。美国联邦法律规定,病人有权了解自己的病情,医生不能以任何理由隐瞒病情,病人对自己疾病的知情权将使他们可以充分地安排自己剩余的时间,处理好财产遗嘱及有关事宜。由于东西方文化背景、价值观和思维方式的差异及历史原因,在对待“坏消息”方面的认识也存在很大差异。


但是,告诉病人“坏消息”的方式有很多种。


首先要因人而异:每个人的性格、职业、年龄、阅历、文化程度以及精神类型都有一样,对“坏消息”的承受能力也各有不同。


如果我们遇到的病人是石光荣(电视剧《激情燃烧的岁月》中的男主角),像他这样一个性格坚强,办事果断,而且身经百战的男子汉,我们可以直接把坏消息告诉他。


但是,如果病人的精神本来就比较脆弱,猜疑多虑,我们对这类病人就要加倍小心关注。突如其来的强烈刺激必定会引起强烈的精神反应,对他们来说这是一种伤害。此时要避重就轻,逐渐地告诉他们。医生和病人家属应该经过充分的沟通,再确定何时何地,以何种方式去告诉病人病情。


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我们不提倡永远不捅开那层窗户纸,那是一种情感上的浪费。如何让病人正视病情,主动出击和医生一道战胜癌症,是医生和家属以及病人共同面临的现实问题。受过专业训练的高资医生应该扮演传递“坏消息”的主要角色。


事实上,每一个病人,自己的身体不适时,在心里都有一杆秤,都会衡量,都会猜想,都会分析。现在是信息社会,大家躲躲闪闪,其实都是徒劳的。最简单的道理是“好事不背人,背人没好事”,家里人都躲躲闪闪,嘀嘀咕咕,病人能不猜疑吗?

 


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医生:因人而异,渐进原则——压力变动力


有一位刘老师,被确诊为胃癌,在手术的前一周,她的女儿还不知如何开口和母亲谈这件事。她的女儿真害怕母亲难以面对这样残酷的现实。


我当时是这样告诉刘老师的:“刘老师,您的病情不像您想的那么简单,可也不是我们预料的那么糟,您需要进行手术探查,手术可以明确诊断,也可以切除病病变的脏器,您是有知识的人,相信这道理对您来说并不难理解,您同意吗?”刘老师爽快地同意了手术。事后她对我讲:“从您和我第一次谈话,我就已经知道了自己的病情,当我能面对肿瘤的时候,我和女儿反而都轻松了许多。”


再举个例子:患结肠癌的陈先生一直认为自己得了结肠息肉,当医生提出术后要化疗,陈先生嘀咕开了:听说得了癌才要化疗,莫非……接受过医学伦理学培训的护士做了以下解释:“陈先生,您得了肠息肉,但有一部分病变病理上看不太好,为了防止这种病变进一步向恶性发展,大夫要您化疗。”一句话使陈先生既了解了自己的病情,又把一个坏消息传递给了病人。殊不知,当人们坦然面对肿瘤的时候,原来的压力就已经变成了战胜肿瘤的动力了。


坏消息如何告诉病人也是一门艺术。我们在临床工作中体会到,对坏消息的承受能力是有差别的,许多心理健康的肿瘤病人对坏消息的承受力远比人们预料的强。逐渐地把坏消息传递给病人可能更有利于临床的治疗。健康的心理造成了康复的病人。



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患者:消除恐惧,面对现实——精神解脱


在人们的想象中,当听到癌这个坏消息后,多数病人会昏倒,或泪如泉涌、痛不欲生,或万念俱灰、轻生寻短。仔细分析首先是观念上的误区,肿瘤知识普及不够。目前很大一部分癌是可以治愈的,但“癌”这个字眼太刺耳,太直截了当。病人宁可说自己的病变“不太好”,也不愿与把自己和癌划上等号。从心理学角度看,短暂多次的弱信号刺激较快速刺激更易被接受。这就要求逐渐地将坏消息告诉病人。事实上相当一部分病人对自己的病情处于半梦半醒之间,全当是自己“难得糊涂”吧!一旦恐惧消除便可以从容面对,冷静地理性地面对各种坏消息。相信今后更多的病人会临“癌”不惧,不再谈“癌”色变。


实际上癌症病人对坏消息的承受能力远远比我们估计的要强得多。况且,得了肿瘤并不是人们想象的那样可怕。真诚面对,积极治疗,许多病人可以得到康复,部分病人可以得到缓解。对于晚期病人,至少可以减少痛苦。晚期病人需要的不是无谓的安慰与关照,需要的是了解真实的病情。他们要安排许多事情——这一点我们常人是不理解的。


说到这里,我还是要提到我的父亲,在他病重的时候,我问他:“您需要什么?”父亲沉思了片刻回答道:“我需要你多陪陪我,其他的都不用了。”父亲走了很多年了,可他的音容笑貌常常出现在我的脑海里。我是个整天和癌症病人打交道的外科医师,我在反思,除了对癌症病人病情的了解,,对他们的心理我们究竟了解多少?他们究竟需要什么?毫无疑问,癌症带给我们的是坏消息,提到它我们想到的仅仅是死亡,想到的是原本平静的生活即将结束。我们还来不及思考,就已经被死亡的阴影所笼罩。于是,患者的子女在想:如何陪老人走完最后的人生?患者的父母在想:如何实现孩子最后的心愿?患者的单位在想:如何安排余下的工作,后事如何让家人满意、领导放心……所有的人忽略了这些不幸事件中的主角——癌症病人的想法。此刻我们的病人在想些什么?眼前发生的一切究竟意味着什么?


有时医生是无奈的,科学是有限的,但是我们要善于沟通,减少遗憾,让病人尽量减少痛苦,让病人活得明白,走得安心,让真诚的爱改变病人的生活。癌症病人往往在被确诊后马上成为家中关注的重点,家人们提供一切物质帮助,照顾得无微不至。但此时病人最需要的不是鲜花、营养品、抗癌偏方、与世隔绝的“舒适环境”以及可口的饭菜,此刻病人需要的是爱!


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比死亡更强大的是爱


病人的亲属们因为工作忙,往往会错误地通过金钱的方式来表达自己的一片爱心,但是他们不知道,这些突如其来的关怀和环境的变化,其实会给病人带来更大的恐惧,因为此时在他们看来,这些都是人们为自己送行的脚步声。毫无疑问,这些关心是一种爱,但是我们应该用真诚去表达,用理性的方法去认识病人的情感需求。此时的病人需要的是理解,他们因疾病而蹒跚的身躯需要的是有力的搀扶。我们应该用时间去和他们沟通,去交谈;用真心去关爱,用理性去了解,用科学来治疗。相信爱的力量吧,“善意的隐瞒”是徒劳的,物质的堆积是无用的,但是真诚地面对癌症,真诚地走进癌症病人的心中是可以做到的!



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