阿司匹林到底还能不能用?

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【写给非专业人士】:如果你已被确诊冠心病、脑梗死、短暂脑缺血发作、或外周动脉明显狭窄,只要没有禁忌证,一定要遵照医嘱长期服用小剂量阿司匹林。对于这些患者,阿司匹林是“保命药”;如果没有上述疾病,50岁以下、70岁以上的人原则上不要吃阿司匹林,它不会给你带来多少好处,但却可能带来坏处;如果你年龄在50-70岁之间,,又同时存在高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等多种危险因素,需要与医生认真沟通,视具体情况决定是否应用阿司匹林。

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【与专业人士探讨】吃不吃阿司匹林,是一个专业问题,但绝不是一个普通而简单的专业问题,因为这关系到千万人的生命健康。只要没有禁忌证,几乎所有确诊冠心病、脑梗死或其他类型动脉粥样硬化性心血管疾病的患者均应长期服用小剂量阿司匹林预防心梗、脑梗等严重血管事件。但在我国,大量具备适应证的患者(特别是在农村地区)却没有按要求用药。而另一方面,也有很多不具有应用阿司匹林适应证的人群正在长期服用该药,例如心电图发现T波低平就用阿司匹林,发现颈动脉斑块就用阿司匹林,发现几个早搏也用阿司匹林,偶尔胸闷并未查明原因就用阿司匹林,甚至有人没有任何危险因素也在跟风用阿司匹林……。需要指出的是,阿司匹林并不是有病治病、无病防病的“神药”。用的合理,可以有效预防心梗脑梗等严重事件;而不合理的过度应用,不仅不会起到预防心脑血管事件的作用,反而会增加胃肠道甚至颅内出血的风险。如何规范使用阿司匹林,是当前学术界亟待解决的一个问题。 [本文来自:www.666j.com]

此前,我国相关指南性文件曾对阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用做出过较为积极的推荐建议。但2018年ASCEND、ARRIVE和ASPREE三项大型随机化临床试验结果公布后,再次将阿司匹林在心血管病一级预防中的地位之争推向高潮。综观现有十余项阿司匹林一级预防临床试验(JPAD、JPPP、WHS、PPP、TPT、HOT、PHS、BMD以及ASCEND、ARRIVE和ASPREE三项最新研究)结论,以及不久前发表的两项大型荟萃分析,我们很难相信对于未确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者应用阿司匹林治疗具有理想的获益风险比。基于最新证据,我们或许应该下调阿司匹林在一级预防中的地位。

故事尚未结束。近日,JACC杂志发表了由Abdelaziz等人完成的一项最新荟萃分析(原文参见: DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.501 ,或见下图),再次对阿司匹林在ASCVD一级预防中的地位提出了质疑。此荟萃分析共纳入15项随机化临床试验,涉及165502例受试者,其中阿司匹林组83529例,对照组81973例。结果显示,与对照组相比,阿司匹林治疗组全因死亡率、心血管死亡率、非心血管死亡发生率均相似;非致死性心梗、缺血性卒中与TIA发生率均有不同程度降低,但颅内出血风险增高32%,胃肠道大出血风险增高52%,但两组间致死性出血事件发生率无显著差异。结论认为,在ASCVD一级预防中应用阿司匹林可以降低非致死性缺血事件风险,但显著增高非致死性出血事件风险。

阿司匹林到底还能不能用?

当然,基于这项最新荟萃分析,仍不能对无心血管疾病的患者是否应用阿司匹林提供一个清晰的结论,只是再次提醒我们对于此类患者应该更为审慎的对缺血事件和出血事件风险进行评估,掌握好获益与风险之间的微弱平衡。

上文只是从学术角度进行讨论。在临床实践中如何甄别哪些患者可以从阿司匹林治疗中获益,我国近期将颁布最新的指南性文件,敬请期待。预计我国的新指南将会大大缩小阿司匹林在心血管病一级预防中的应用范围。

(河北省人民医院  郭艺芳)

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