干货丨何榕:肥厚型心肌病的心电图再认识

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干货丨何榕:肥厚型心肌病的心电图再认识 [本文来自:www.666j.com]

肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征的心肌疾病,主要表现为左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降等。根据左室流出道有无梗阻,可将HCM分为梗阻性及非梗阻性。而且HCM是青年人猝死的最常见原因,它的心电图有哪些特征?在第29届长城国际心脏病学会议上,北京清华长庚医院何榕教授同与会者一起分享了对HCM的心电图再认识 [原文来自:www.666j.com]


一. 心电图特征


HCM患者的心电图表现差异很大,既可表现为正常心电图,也可以表现为异常心电图,包括左室肥厚,除极异常如病理性Q波、碎裂QRS波,,复极异常如ST段压低、T波异常,心律失常如房性心律失常、室性心律失常、传导阻滞等。2014年ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南建议,对于怀疑HCM患者应行12导联心电图,以帮助寻找潜在病因(I,B)。


二. 心电图表现


1. 左室肥厚


1989年Dollar和Roberts证实,12导联心电图中QRS波振幅>175 mm是HCM诊断的敏感指标。


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图1. 23岁HCM患者,心电图显示QRS电压升高,V1、aVL、V4~V6导联T波加深。


诊断标准


临床常用的心电图诊断标准为Sokolow-lyon标准和Cornell标准。2017年,Peguero等创建了一种新的左室肥厚心电图诊断标准。若女性及男性SD+SV4分别≥2.3 mV、2.8 mV,则可诊断为HCM,其诊断的灵敏度和特异性不亚于其他诊断标准。


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图2. 新的HCM诊断标准


2. 左室低电压


Tetsuo Konno等研究表明,HCM患者左室低电压与心肌纤维化程度相关。同时Karine Guerrier等研究也报道了左室低电压与心肌纤维化之间的关系,但是关于左室低电压在HCM中的重要性仍不清楚。


3. 病理性Q波


约20%~50%的HCM患者会出现病理性Q波,这是因为室间隔增厚,导致左向右的心室初始除极向量增大。同时,假性梗死图形是HCM的重要表现之一,其特点为下壁、侧壁导联(II、III、aVF、V4~V6)出现病理性Q波,右胸导联出现高大R波。


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图3. 病理性Q波的发生机制。


与心梗鉴别


HCM和心梗病理性Q波的鉴别,主要包括以下几点。


①HCM导致的显著性Q波(r波很小或没有),相应导联T波应直立。HCM病理性Q波不是心肌坏死所致,因而不影响复极,不伴ST-T段改变,故Q波与T波分离。


②心梗导致的显著性Q波,相应导联T波直立或倒置。


干货丨何榕:肥厚型心肌病的心电图再认识

图4. HCM患者与心梗患者病理性Q波的心电图表现。


因此,若出现显著性Q波(QS型或Qr型)伴T波倒置,则不支持HCM诊断;若出现T波直立,则无诊断价值。


4. 碎裂QRS波


T. Konno等研究表明,碎裂QRS波是HCM患者心肌纤维化的重要指标。


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图5. 43岁HCM患者,前壁导联(V3~V5)、侧壁导联(aVL)表现为碎裂QRS波,CMR显示左心室前壁、侧壁LGE图形。


5. 复极异常 - ST段和T波改变


复极异常发生的机制:①原发性,左室肥大导致心肌缺血;②继发性,左室进行性肥大,除极时间延长,当激动尚未到达心外膜时,心内膜已经开始复极,从而产生因复极程序改变所继发的ST-T段改变。胸前导联,尤其是V4、V5导联出现深大T波是心尖HCM的典型表现。


干货丨何榕:肥厚型心肌病的心电图再认识

图6. 17岁HCM患者,II、III、aVF、V1~V6导联T波倒置,V4导联ST段压低。


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图7. 45岁心尖HCM患者,窦性心律,QRS电轴+36度,缺乏室间隔Q波,V3~V6导联QRS波群高电压,V3~V6导联深大T波(6 mm)。


6. 心律失常


动态心电图对HCM患者心律失常的检出率与年龄相关。约25%的HCM患者可检测出无症状的非持续性室性心动过速(NSVT);约38%的HCM患者可发现阵发性室上性心律失常。初次进行临床评估时,建议HCM患者行Holter,及时发现存在的房性和室性心律失常。


(1)房颤


房颤是HCM最常见的心律失常,患病率和年发病率分别为22.5%和3.1%。左房扩大是HCM患者房颤和卒中的预测因子,对于窦性心律伴左房直径≥45 mm的患者,应每6~12个月行48小时Holter。另外,指南建议HCM伴房颤患者应接受抗凝治疗(Ib类)。


(2)室性心律失常


HCM患者室性心律失常的发生率与年龄及室壁厚度相关。持续性室速相对少见,但在发生左室心尖室壁瘤时常见。NSVT和持续性室速是心源性猝死的风险预测因子。


(3)心动过缓和房室传导阻滞

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